Granulomatos med polyangit - Granulomatosis with polyangiitis

Granulomatos med polyangiit
Andra namn Wegeners granulomatos (WG) (tidigare)
Wegeners granulomatos -b- intermed mag.jpg
Mikrograf som visar egenskaper som är karakteristiska för granulomatos med polyangiit - en vaskulit och granulom med multikärnade jätteceller. H & E-fläck .
Specialitet Immunologi , reumatologi  Redigera detta på Wikidata

Granulomatos med polyangiit ( GPA ), tidigare känd som Wegeners granulomatos ( WG ), är en extremt sällsynt långvarig systemisk störning som involverar bildandet av granulom och inflammation i blodkärlen (vaskulit). Det är en form av vaskulit som påverkar små och medelstora kärl i många organ men oftast påverkar de övre luftvägarna, lungorna och njurarna. Tecken och symtom på GPA är mycket varierande och speglar vilka organ som tillförs av de drabbade blodkärlen. Typiska tecken och symtom inkluderar näsblod , täppt näsa och skorpighet av nässekretioner och inflammation i ögons uvealskikt . Skador på hjärtat , lungorna och njurarna kan vara dödliga.

Orsaken till GPA är okänd. Genetik har visat sig spela en roll i GPA även om risken för arv verkar vara låg.

GPA-behandling beror på svårighetsgraden av sjukdomen. Allvarlig sjukdom behandlas vanligtvis med en kombination av immunsuppressiva läkemedel som rituximab eller cyklofosfamid och högdos kortikosteroider för att kontrollera symtomen på sjukdomen och azatioprin , metotrexat eller rituximab för att hålla sjukdomen under kontroll. Plasmautbyte används också i svåra fall med skador på lungorna, njurarna eller tarmarna.

Det Antalet nya fall av GPA varje år uppskattas vara 2.1-14.4 nya fall per miljon människor i Europa. GPA är sällsynt i japanska och afroamerikanska befolkningar men förekommer oftare hos människor av nordeuropeisk härkomst. GPA uppskattas drabba tre fall per 100 000 personer i USA och påverkar lika mycket män och kvinnor.

tecken och symtom

Typisk sadelnosskada på grund av granulomatos med polyangiit.

Initialtecken är mycket varierande och diagnosen kan försenas allvarligt på grund av symtomens ospecifika natur . I allmänhet är irritation och inflammation i näsan det första tecknet hos de flesta. Inverkan av de övre luftvägarna , såsom näsa och bihålor , ses hos nästan alla personer med GPA. Typiska tecken och symtom på näsa- eller sinusinvolvering inkluderar skorpa runt näsan, täppa, näsblod , rinnande näsa och sadel- näsdeformitet på grund av ett hål i näs septum . Inflammation i de yttre skikten i ögat ( sklerit och episklerit ) och konjunktivit är de vanligaste tecknen på GPA i ögat; involvering av ögonen är vanligt och förekommer hos drygt hälften av personerna med sjukdomen.

Orsaker

Orsaken till GPA är okänd, även om mikrober, såsom bakterier och virus , såväl som genetik har varit inblandade i dess patogenes .

Patofysiologi

Klassiska mikroskopiska egenskaper hos GPA inkluderar inflammation i blodkärl associerade med dåligt bildade granulom , nekros och många jätteceller . Bakteriell kolonisering med Staphylococcus aureus har antagits som en initierande faktor för autoimmuniteten hos personer med GPA. Flera gener involverade i immunsystemet inklusive PTPN22 , CTLA4 och humana leukocytantigengener kan påverka risken för att utveckla GPA.

Det antas nu allmänt att de anti-neutrofila cytoplasmiska antikropparna (ANCA) är ansvariga för inflammationen i GPA. De typiska ANCA i GPA är de som reagerar med proteinas 3 , ett enzym som förekommer i neutrofila granulocyter . In vitro- studier har visat att ANCA kan aktivera neutrofiler , öka deras vidhäftning till endotel och inducera degranulering som kan skada endotelceller . I teorin kan detta fenomen orsaka omfattande skador på kärlväggen, särskilt arterioler .

Diagnos

Immunfluorescensmönster framställt genom bindning av ANCA till etanolfixerade neutrofiler, från en person med GPA

Granulomatos med polyangiit misstänks vanligtvis bara när en person har haft oförklarliga symtom under lång tid. Bestämning av anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA) kan hjälpa till med diagnosen, men positivitet är inte avgörande och negativa ANCA är inte tillräckliga för att avvisa diagnosen. Mer än 90% av dem som har GPA-test är positiva för ANCA. Cytoplasmatisk-färgande ANCA som reagerar med enzymet proteinas 3 (cANCA) i neutrofiler (en typ av vita blodkroppar ) är associerade med GPA. Involvering av öron, näsa och hals är vanligare vid granulomatos med polyangit än i liknande tillstånd mikroskopisk polyangit.

Om personen har tecken på njurinvolvering eller kutan vaskulit erhålls en biopsi från njurarna. Vid sällsynta tillfällen krävs torakoskopisk lungbiopsi. Vid histopatologisk undersökning visar en biopsi leukocytoklastisk vaskulit med nekrotiska förändringar och granulomatös inflammation (klumpar av typiskt anordnade vita blodkroppar) vid mikroskopi . Dessa granulom är huvudorsaken till namnet granulomatos med polyangiit, även om det inte är en väsentlig egenskap. Icke desto mindre är nekrotiserande granulom ett kännetecken för denna sjukdom. Men många biopsier kan vara ospecifika och 50% ger för lite information för diagnos av GPA.

Klassificering

Granulomatos med polyangiit är en del av en större grupp av vaskulitiska syndrom som kallas systemiska vaskulitider eller nekrotiserande vaskulopatier, som alla har en autoimmun attack av en onormal typ av cirkulerande antikroppar som kallas ANCA (antineutrofila cytoplasmiska antikroppar) mot små och medelstora blodkärl . Förutom GPA inkluderar denna kategori eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA) och mikroskopisk polyangiit . Även om GPA påverkar små och medelstora fartyg klassificeras det formellt som en av de små fartygsvaskulitiderna i Chapel Hill-systemet.

Kriterier

1990 accepterade American College of Rheumatology klassificeringskriterier för GPA. Dessa kriterier var inte avsedda för diagnos utan för inkludering i randomiserade kontrollerade studier . Två eller flera positiva kriterier har en känslighet på 88,2% och en specificitet på 92,0% för att beskriva GPA.

Den vänstra apikala regionen är opacifierad i fall av granulomatos med polyangit.
  • Nasal eller oral inflammation:
    • smärtsamma eller smärtfria munsår eller
    • purulent eller blodig näsutsläpp
  • Lungor: onormal röntgen på bröstet med:
    • knölar,
    • infiltrerar eller
    • håligheter
  • Njurar: urinsediment med:
  • Biopsi: granulomatös inflammation
    • Foto som visar sklerokeratit associerad med GPA
      inom artärväggen eller
    • i det perivaskulära området

Enligt Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) om nomenklaturen för systemisk vaskulit (1992), kräver fastställande av diagnosen GPA:

Flera utredare har jämfört ACR och Chapel Hill-kriterierna.

Behandling

GPA-behandling beror på hur allvarlig den är och om den har orsakat organskador.

Allvarlig sjukdom

Standardbehandlingen för allvarlig GPA är att inducera remission med immunsuppressiva medel såsom rituximab eller cyklofosfamid i kombination med högdos kortikosteroider . Plasmaferes rekommenderas ibland för mycket allvarliga manifestationer av GPA, såsom diffus alveolär blödning och snabbt progressiv glomerulonefrit (som ses vid lung-njuresyndrom ). Användningen av plasmaferes hos patienter med GPA och akut njursvikt (renal vaskulit) kan minska utvecklingen till njursjukdom i slutstadiet efter tre månader.

Oral och intravenös cyklofosfamid är båda effektiva för induktion av GPA-remission. Oral cyklofosfamid i en dos av 2 mg / kg / dag var standardbehandling under många år; denna behandling resulterade i fullständig remission hos mer än 75% av personer med GPA men är associerad med betydande toxiciteter inklusive infertilitet , inflammation och blödning från urinblåsan och cancer i urinblåsan . Däremot är administrering av pulserande doser av intravenös cyklofosfamid lika effektiv för att inducera remission, resulterar i en lägre kumulativ dos och minskar incidensen av onormalt låga vita blodkroppar med en tredjedel. Pulsad intravenös cyklofosfamid kan dock vara associerad med en högre risk för GPA-återfall jämfört med oral cyklofosfamid. På grund av en hög frekvens av onormalt lågt antal vita blodkroppar som ses vid cyklofosfamidbehandling är Pneumocystis jirovecii lunginflammation en vanlig komplikation och förebyggande av denna patogen rekommenderas.

Rituximab kan ersätta cyklofosfamid för att framkalla remission eftersom det är lika effektivt och har en jämförbar biverkningsprofil. Dosen av kortikosteroider är i allmänhet avsmalnande (minskad) mycket långsamt under flera månader för att minska risken för en annan GPA-bloss. Efter att en person med GPA framgångsrikt har genomgått induktion och gått i remission, flyttas behandlingsmålet sedan till underhåll av remission och förhindrar efterföljande GPA-fläckar. Mindre toxiska immunsupprimerande läkemedel som rituximab , metotrexat , azatioprin , leflunomid eller mykofenolatmofetil används. TNF-hämmare , som etanercept , verkar vara ineffektiva och rekommenderas inte för rutinmässig användning.

Begränsad sjukdom

Vid generaliserad icke-organtroende sjukdom kan remission uppnås med en kombination av metotrexat och kortikosteroider, där steroiddosen minskas efter att remission har uppnåtts och metotrexat används som underhållsterapi. Behandlingsåtgärder för lokaliserad GPA för näsa och bihålor inkluderar nasal bevattning, nasala kortikosteroider och antibiotika om infektion uppstår. Om perforering av nässeptum inträffar (eller sadelnosdeformitet) rekommenderas kirurgisk reparation.

Trimetoprim / sulfametoxazol har föreslagits för att förhindra återfall, men en 2015- granskning av Cochrane bekräftade inte färre återfall med trimetoprim / sulfametoxazolbehandling.

Prognos

Före moderna behandlingar var 2-års överlevnaden under 10% och genomsnittlig överlevnad fem månader. Döden berodde vanligtvis på uremi eller andningssvikt . Den reviderade femfaktorpoängen är associerad med 5-årig mortalitet från GPA och baseras på följande kriterier: ålder över 65 år, hjärtsymptom, gastrointestinalt engagemang, kronisk njursjukdom och frånvaron av öron, näsa och hals .

Med kortikosteroider och cyklofosfamid är 5 års överlevnad över 80%. Långvariga komplikationer är vanliga (86%), främst kroniskt njursvikt , hörselnedsättning och dövhet . Risken för återfall ökar hos personer med GPA som testar positivt för anti-PR3 ANCA-antikroppar och är högre än återfallsrisken för mikroskopisk polyangiit.

Idag hanteras medicineringstoxicitet mer noggrant och långvariga remissioner är möjliga. Vissa drabbade individer kan leva relativt normala liv och förbli i remission i mer än 20 år efter behandlingen.

Epidemiologi

Den Förekomsten är 10-20 fall per miljon per år. Det är ytterst sällsynt i Japan och i afroamerikaner .

Historia

Skotsk otolaryngolog Peter McBride (1854–1946) beskrev först tillståndet 1897 i en BMJ- artikel med titeln "Fotografier av ett fall av snabb förstörelse av näsa och ansikte". Heinz Karl Ernst Klinger (född 1907) lade till information om den anatomiska patologin . Ett tidigt namn på sjukdomen var patergisk granulomatos . Sjukdomen förväxlas ibland fortfarande med dödlig mittlinjegranulom och lymfomatoid granulomatos , båda maligna lymfom .

Den fullständiga kliniska bilden först presenterades av Friedrich Wegener (1907-1990), en tysk patolog i två rapporter 1936 och 1939, vilket leder till självbetitlade namn Wegeners granulomatos eller Wegener granulomatos ( engelska: / v ɛ ɡ ə n ər / ).

Under 2006 Alexander Woywodt ( Preston , Storbritannien) och Eric Matteson ( Mayo Clinic , USA) undersökte Wegeners förflutna, och upptäckte att han var åtminstone någon gång i sin karriär, en anhängare av nazistregimen. Han var medlem i Sturmabteilungs paramilitära grupp och arbetade på ett kontor där medicinska experiment utfördes på judiska människor. Dessutom tyder deras forskning på att Wegener var eftersökt av polska myndigheter och att hans ärenden vidarebefordrades till FN: s krigsförbrytarkommission. Dessutom arbetade Wegener i närheten av folkmordsmaskineriet i Łódź . Deras forskning väckte allvarliga bekymmer över Wegeners professionella uppförande. De föreslog att eponymen skulle överges och föreslog "ANCA-associerad granulomatös vaskulit" som ett alternativt namn. Författarna har sedan dess kämpat för att även andra medicinska eponymer ska överges. 2011 beslutade American College of Rheumatology (ACR), American Society of Nephrology (ASN) och European League Against Rheumatism (EULAR) att ändra namnet till granulomatos med polyangit. Det gamla namnet används fortfarande i stor utsträckning trots samförstånd om att anta förändringen.

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser