Giardiasis - Giardiasis

Giardiasis
Andra namn	Bäverfeber, giardia
Giardia -cell, SEM
Specialitet	Infektionssjukdom , gastroenterologi
Symtom	Diarré , buksmärtor , viktminskning, illamående
Vanlig start	1 till 3 veckor efter exponering
Orsaker	Giardia duodenalis sprids främst genom förorenad mat eller vatten
Riskfaktorer	Hypogammaglobulinemi
Diagnostisk metod	Pallprovning
Differentialdiagnos	Irritabelt tarmsyndrom
Förebyggande	Förbättrad sanitet
Behandling	Antiprotozoala läkemedel
Medicin	Tinidazol , metronidazol
Frekvens	Upp till 7% (utvecklad värld), upp till 30% (utvecklingsvärlden)

Giardiasis är en parasitisk sjukdom som orsakas av Giardia duodenalis (även känd som G. lamblia och G. intestinalis ). Cirka 10% av de smittade har inga symptom. Individer som upplever symtom kan ha diarré , buksmärtor och viktminskning . Mindre vanliga symptom inkluderar kräkningar och blod i avföringen . Symtomen börjar vanligtvis 1 till 3 veckor efter exponering och utan behandling, kan pågå i två till sex veckor eller längre

Giardia sprider sig vanligtvis när Giardia duodenalis cystor i avföringen förorenar mat eller vatten, som senare konsumeras oralt. Sjukdomen kan också spridas mellan människor och genom andra djur. Faktorer som ökar möjlig förorening inkluderar att resa i utvecklingsländerna , byta blöjor, äta rå mat och äga en hund . Cystor kan överleva i nästan tre månader i kallt vatten. Giardia diagnostiseras via avföringstester.

Förebyggande åtgärder kan förbättras genom korrekt hygien . Asymptomatiska fall behöver ofta inte behandling. När symtom förekommer ges typiskt antingen tinidazol eller metronidazol . Infektion kan få en att bli laktosintolerant och som ett resultat av detta rekommenderas att tillfälligt undvika laktos efter en infektion. Resistens mot behandling kan förekomma hos vissa patienter.

Giardia är en av de vanligaste parasitiska sjukdomarna hos människor världen över . År 2013 fanns det cirka 280 miljoner människor världen över med symtomatiska fall av giardiasis. Infektionsfrekvensen är så hög som 7% i den utvecklade världen och 30% i utvecklingsländerna . Världshälsoorganisationen klassificerar Giardia som en försummad sjukdom .

tecken och symtom

Symtomen varierar från ingen till svår diarré med dålig absorption av näringsämnen. Orsaken till detta stora spektrum av symptomens svårighetsgrad är inte helt känd men tarmfloran hos den infekterade värden kan spela en roll. Diarré är mindre sannolikt att uppstå hos människor från utvecklingsländer.

Symtomen utvecklas vanligtvis 9–15 dagar efter exponering, men kan uppstå så tidigt som en dag. Det vanligaste och mest framträdande symptomet är kronisk diarré som kan uppstå i veckor eller månader om den inte behandlas. Diarré är ofta fet och illaluktande, med en tendens att flyta. Denna karakteristiska diarré åtföljs ofta av ett antal andra symtom, inklusive gas , magkramper och illamående eller kräkningar. Vissa människor upplever också symptom utanför mag -tarmkanalen som kliande hud, nässelfeber och svullnad i ögon och leder, även om dessa är mindre vanliga. Trots smeknamnet "bäverfeber" förekommer feber hos bara cirka 15% av människorna.

Långvarig sjukdom kännetecknas ofta av diarré, tillsammans med malabsorption av näringsämnen i tarmen. Denna malabsorption resulterar i fet avföring , betydande viktminskning och trötthet . Dessutom har de som lider av giardiasis ofta svårt att absorbera laktos , vitamin A , folat och vitamin B ₁₂ . Hos barn kan långvarig giardiasis orsaka misslyckande med att frodas och kan försämra mental utveckling. Symptomatiska infektioner är välkända för att orsaka laktosintolerans , som, även om det vanligtvis är tillfälligt, kan bli permanent.

Orsak

Giardiasis orsakas av protozoen Giardia duodenalis . Infektionen förekommer hos många djur inklusive bäver (därav dess smeknamn), liksom kor, andra gnagare och får. Djur tros spela en roll för att hålla infektioner närvarande i en miljö.

G. duodenalis har underklassificerats i åtta genetiska sammansättningar (betecknade A – H). Genotypning av G. duodenalis isolerat från olika värdar har visat att aggregat A och B infekterar det största utbudet av värdarter och verkar vara de viktigaste och möjligen endast G. duodenalis -sammansättningarna som infekterar människor.

Riskfaktorer

Enligt CDC är de som löper störst risk:

• Människor i barnomsorg
• Människor som har nära kontakt med någon som har sjukdomen
• Resenärer inom områden som har dålig sanitet
• Människor som har kontakt med avföring under sexuell aktivitet
• Ryggsäckare eller campare som dricker obehandlat vatten från källor, sjöar eller floder
• Simmare som sväljer vatten från pooler, badtunnor, interaktiva fontäner eller obehandlat fritidsvatten från källor, sjöar eller floder
• Människor som får sitt hushållsvatten från en grund brunn
• Människor med försvagat immunförsvar
• Människor som har kontakt med infekterade djur eller djurmiljöer som är förorenade med avföring

I USA förekommer giardiasis oftare under sommaren. Detta antas bero på en större mängd tid som spenderas på utomhusaktiviteter och resor i vildmarken.

Överföring

Giardiasis överförs via fekal-oral väg med intag av cystor . Primära vägar är personlig kontakt och förorenat vatten och mat. Cystorna kan hålla sig smittsamma i upp till tre månader i kallt vatten.

Många personer med Giardia -infektioner har inga eller få symtom. De kan dock fortfarande sprida sjukdomen.

Patofysiologi

Livscykeln för Giardia består av en cystform och en trofozoitform. Cystformen är smittsam och när den väl har hittat en värd förvandlas den till trofozoitformen. Denna trofozoit fäster vid tarmväggen och replikerar i tarmen. När trofozoiter fortsätter längs mag -tarmkanalen, konverterar de tillbaka till sin cystform som sedan utsöndras med avföring. Förtäring av endast ett fåtal av dessa cystor behövs för att generera infektion i en annan värd.

Infektion med Giardia resulterar i minskad expression av borstgräns enzymer, morfologiska förändringar av mikrovillus , ökad intestinal permeabilitet och programmerad celldöd av små intestinala epiteliala celler. Både trofozoiter och cystor finns i mag -tarmkanalen och invaderar inte bortom den.

Fästning av trofozoiter orsakar villig utplattning och hämning av enzymer som bryter ned disackaridsocker i tarmarna. I slutändan kan gemenskapen av mikroorganismer som lever i tarmen växa över och kan vara orsaken till ytterligare symtom, även om denna idé inte har undersökts till fullo. Förändringen av villi leder till en oförmåga närings- och vattenabsorption från tarmen, vilket resulterar i diarré, ett av de dominerande symptomen. Vid asymptomatisk giardiasis kan det uppstå malabsorption med eller utan histologiska förändringar i tunntarmen. I vilken utsträckning malabsorption uppträder i symtomatiska och asymptomatiska fall är mycket varierande.

Arten Giardia intestinalis använder enzymer som bryter ner proteiner för att angripa villi i borstgränsen och verkar öka kryptcellproliferation och kryptlängd på kryptceller som finns på villis sidor. På en immunologisk nivå attackerar aktiverade värd -T -lymfocyter endotelceller som har skadats för att ta bort cellen. Detta inträffar efter avbrott av proteiner som förbinder borstgränsens endotelceller med varandra . Resultatet är ökad tarmpermeabilitet.

Det verkar finnas en ytterligare ökning av programmerad enterocytceldöd av Giardia intestinalis , vilket ytterligare skadar tarmbarriären och ökar permeabiliteten. Det finns en signifikant uppreglering av den programmerade celldödskaskaden av parasiten, och dessutom en betydande nedreglering av det anti-apoptotiska proteinet Bcl-2 och uppreglering av det proapoptotiska proteinet Bax . Dessa kopplingar antyder en roll som kaspasberoende apoptos vid patogenesen av giardiasis.

Giardia skyddar sin egen tillväxt genom att minska bildandet av gasen kväveoxid genom att konsumera allt lokalt arginin , som är den aminosyra som är nödvändig för att göra kväveoxid. Arginin svält är känt för att vara en orsak till programmerad celldöd, och lokal borttagning är ett starkt apoptotiskt medel.

Värdförsvar

Värdförsvar mot Giardia består av naturliga barriärer, produktion av kväveoxid och aktivering av det medfödda och adaptiva immunsystemet.

Naturliga hinder

Naturliga barriärer försvarar sig mot att parasiter kommer in i värdens kropp. Naturliga barriärer består av slemlager , gallsalt, proteaser och lipaser . Dessutom ger peristaltik och förnyelse av enterocyter ytterligare skydd mot parasiter.

Kväveoxid (NO) produktion

Kväveoxid dödar inte parasiten, men det hämmar tillväxten av trofozoiter såväl som excystation och encykstation.

Medfött immunsystem

Lektinväg för komplement

Lektinvägen för komplement aktiveras av mannosbindande lektin (MBL) som binder till N-acetylglukosamin. N-acetylglukosamin är en ligand för MBL och finns på ytan av Giardia .

Den klassiska vägen för komplement

Den klassiska komplementvägen aktiveras av antikroppar specifika mot Giardia .

Adaptivt immunsystem

Antikroppar

Antikroppar hämmar parasitreplikation och inducerar även parasitdöd via den klassiska komplementvägen.

Infektion med Giardia resulterar vanligtvis i ett starkt antikroppssvar mot parasiten. Medan IgG tillverkas i betydande mängder, antas IgA vara viktigare vid parasitkontroll. IgA är den vanligaste isotypen i tarmsekret, och det är också den dominerande isotypen i modersmjölk. Antikroppar i modersmjölk skyddar barn mot giardiasis (passiv immunisering).

T -celler

Den viktigaste aspekten av adaptiva immunsvar är T -cellsvaret. Giardia är en extracellulär patogen. Därför är CD4+ hjälpar T -celler främst ansvariga för denna skyddande effekt.

En roll för T -hjälpar är att främja antikroppsproduktion och isotypbyte. Andra roller inkluderar cytokinproduktion (Il-4, IL-9) för att hjälpa till att rekrytera andra effektorceller i immunsvaret.

Diagnos

• Enligt CDC är detektering av antigener på ytan av organismer i avföringsprover det aktuella testet för diagnos av giardiasis och ger ökad känslighet gentemot vanligare mikroskopitekniker.
• En trikromfläck av konserverad avföring är en annan metod som används för att upptäcka Giardia .
• Mikroskopisk undersökning av avföringen kan utföras för diagnos. Denna metod är dock inte att föredra på grund av inkonsekvent utsläpp av trofozoiter och cystor i infekterade värdar. Flera prover under en tidsperiod, vanligtvis en vecka, måste undersökas.
• Den Entero-Test använder en gelatinkapsel med en bifogad tråden. Ena änden är fäst vid den inre aspekten av värdens kind, och kapseln sväljs. Senare dras tråden tillbaka och skakas i saltlösning för att frigöra trofozoiter som kan detekteras med ett mikroskop. Känsligheten för detta test är dock låg och används inte rutinmässigt för diagnos.
• Immunologisk enzymkopplad immunosorbentanalys ( ELISA ) test kan användas för diagnos. Dessa tester har en detektionshastighet på 90% eller mer.

Även om vätgasandningstest indikerar sämre kolhydratabsorptionshastigheter hos de asymptomatiskt infekterade, är sådana tester inte diagnostiska för infektion. Serologiska tester är inte till hjälp vid diagnos.

Förebyggande

CDC rekommenderar handtvätt och undvikande av potentiellt förorenad mat och obehandlat vatten.

Kokande vatten som är förorenat med Giardia dödar effektivt infektiösa cystor. Kemiska desinfektionsmedel eller filter kan användas. Jodbaserade desinfektionsmedel föredras framför klorering eftersom det senare inte är effektivt för att förstöra cystor.

Även om bevisen för att dricka vatten i den nordamerikanska vildmarken och giardiasis har ifrågasatts, väcker ett antal studier oro. De flesta om inte alla CDC -verifierade utbrott av giardiasis i backcountry har tillskrivits vatten. Övervakningsdata (för 2013 och 2014) rapporterar sex utbrott (96 fall) av vattenburna giardiasis som drabbats av floder, vattendrag eller källor och mindre än 1% av de rapporterade giardiasisfallen är associerade med utbrott.

Överföring från person till person står för majoriteten av Giardia- infektioner och är vanligtvis förknippad med dålig hygien och sanitet. Giardia finns ofta på markytan, i jorden, i underkokta livsmedel och i vatten och på händer som inte har rengjorts ordentligt efter hantering av infekterad avföring . Vattenburen överföring är associerad med intag av förorenat vatten. I USA förekommer vanligtvis utbrott i små vattensystem som använder otillräckligt behandlat ytvatten. Venereal överföring sker genom fekal-oral kontaminering. Dessutom är blöjbyte och otillräcklig handtvätt riskfaktorer för överföring från infekterade barn. Slutligen har livsmedelsburna epidemier av Giardia utvecklats genom att smittade livsmedel smittas av livsmedel.

Behandling

Behandling är inte alltid nödvändig eftersom infektionen vanligtvis löser sig själv. Men om sjukdomen är akut eller om symtomen kvarstår och mediciner behövs för att behandla det, används en nitroimidazolmedicin som metronidazol , tinidazol , secnidazol eller ornidazol .

Den Världshälsoorganisationen och Infectious Disease Society of America rekommenderar metronidazol som första linjens behandling. Den amerikanska CDC listar metronidazol, tinidazol och nitazoxanid som effektiva förstahandsbehandlingar; av dessa tre är endast nitazoxanid och tinidazol godkända för behandling av giardiasis av amerikanska FDA . En metaanalys gjord av Cochrane Collaboration fann att jämfört med metronidazols standard hade albendazol motsvarande effekt samtidigt som det hade färre biverkningar, såsom gastrointestinala eller neurologiska problem. Andra metaanalyser har nått liknande slutsatser. Båda medicinerna behöver en fem till tio dagars lång kurs; albendazol tas en gång om dagen, medan metronidazol måste tas tre gånger om dagen. Beviset för att jämföra metronidazol med andra alternativ som mebendazol, tinidazol eller nitazoxanid ansågs vara av mycket låg kvalitet. Även om tinidazol har biverkningar och effekt som liknar metronidazols, administreras det med en enda dos.

Motstånd har setts kliniskt mot både nitroimidazoler och albendazol, men inte nitazoxanid, även om nitazoxanidresistens har inducerats i forskningslaboratorier. Den exakta mekanismen för resistens mot alla dessa mediciner är inte väl förstådd. När det gäller nitroimidazolresistenta stammar av Giardia finns andra läkemedel tillgängliga som har visat effekt vid behandling inklusive kinakrin , nitazoxanid, bacitracinzink , furazolidon och paromomycin . Mepakrin kan också användas för eldfasta fall.

Probiotika, när de ges i kombination med standardbehandlingen, har visat sig hjälpa till med clearance av Giardia .

Under graviditeten är paromomycin det föredragna behandlingsmedicinen på grund av dess dåliga tarmabsorption, vilket resulterar i mindre exponering för fostret. Alternativt kan metronidazol användas efter första trimestern eftersom det har varit stor erfarenhet av användning av trichomonas under graviditet.

Vaccin

Det finns inga vacciner för människor än, men det finns flera vaccinkandidater under utveckling. De är inriktade på: rekombinanta proteiner, DNA-vaccin, variantspecifika ytproteiner (VSP), cystväggproteiner (CWP), giadiner och enzymer.

För närvarande finns ett kommersiellt tillgängligt vaccin - GiardiaVax. Det är ett vaccin endast för veterinärbruk - för hundar och katter. GiardiaVax bör främja produktion av specifika antikroppar.

Prognos

Hos personer med ett väl fungerande immunsystem kan infektionen lösa sig utan medicinering. En liten del utvecklar dock en kronisk infektion. Personer med nedsatt immunförsvar löper högre risk för kronisk infektion. Medicinering är ett effektivt botemedel för nästan alla människor även om det ökar läkemedelsresistens.

Barn med kronisk giardiasis riskerar att misslyckas såväl som mer långvariga följdsjukdomar som tillväxtstunting. Upp till hälften av de smittade utvecklar en tillfällig laktosintolerans som leder till symtom som kan efterlikna en kronisk infektion. Vissa människor upplever postinfektiöst irritabelt tarmsyndrom efter att infektionen har klarats. Giardiasis har också varit inblandad i utvecklingen av matallergier . Detta antas bero på dess effekt på tarmpermeabilitet.

Epidemiologi

I vissa utvecklingsländer finns Giardia i 30% av befolkningen. I USA beräknas det finnas i 3-7% av befolkningen.

Antalet rapporterade fall i USA 2018 var 15 584. Alla stater som klassificerar giardiasis som en anmälningspliktig sjukdom hade fall av giardiasis. Staterna Illinois, Kentucky, Mississippi, North Carolina, Oklahoma, Tennessee, Texas och Vermont meddelade inte Center for Disease Control angående fall 2018. De stater med det högsta antalet fall under 2018 var Kalifornien, New York, Florida och Wisconsin. Det finns säsongstrender associerade med giardiasis. Juli, augusti och september är de månader med den högsta förekomsten av giardiasis i USA.

I ECDC: s (European Center for Disease Prevention Control) årliga epidemiologiska rapport som innehåller data från 2014 rapporterades 17 278 bekräftade giardiasisfall av 23 av de 31 länder som är medlemmar i EU/EES. Tyskland rapporterade det högsta antalet vid 4 011 fall. Efter Tyskland rapporterade Storbritannien 3628 bekräftade fall av giardiasis. Tillsammans står det för 44% av de totala rapporterade fallen.

Forskning

Vissa tarmparasitinfektioner kan spela en roll vid irritabelt tarmsyndrom och andra långsiktiga följdsjukdomar som kroniskt trötthetssyndrom. Mekanismen för transformation från cysta till trofozoiter har inte karakteriserats men kan vara till hjälp vid utveckling av läkemedelsmål för behandlingsresistent Giardia . Interaktionen mellan Giardia och värdimmunitet, inre flora och andra patogener är inte väl förstådd.

Huvudkongressen om giardiasis är "International Giardia and Cryptosporidium Conference" (IGCC). En sammanfattning av resultaten som presenterades vid den senaste upplagan (2019, i Rouen , Frankrike) finns tillgänglig.

Andra djur

Hos både hundar och katter svarar giardiasis vanligtvis på metronidazol och fenbendazol. Metronidazol hos gravida katter kan orsaka missbildningar i utvecklingen. Många katter ogillar smaken av febendazol. Giardiasis har visat sig minska i vikt hos boskap.

Referenser

externa länkar

• Faktablad om Giardiasis

Klassificering	D ICD - 10 : A07.1 ICD - 9 -CM : 007.1 MeSH : D005873 Sjukdomar DB : 5213
Externa resurser	MedlinePlus : 000288 eMedicine : emerg/215 Patient UK : Giardiasis