Vätskeersättning - Fluid replacement
| Vätskeersättning | |
|---|---|
 En person med kolera som dricker oral rehydratiseringslösning (ORS)
| |
| Andra namn | Vätskeåterupplivning |
Vätskeersättning eller vätskeåterupplivning är medicinsk praxis att fylla på kroppsvätska som förlorats genom svettning, blödning, vätskeskift eller andra patologiska processer. Vätskor kan ersättas med oral rehydreringsterapi (dricka), intravenös terapi , rektalt såsom med ett Murphy-dropp , eller genom hypodermoclysis , direkt injektion av vätska i den subkutana vävnaden. Vätskor som administreras oralt och under huden absorberas långsammare än de som ges intravenöst.
Via mun
Oral rehydreringsterapi (ORT) är en enkel behandling för uttorkning i samband med diarré , särskilt gastroenterit / gastroenteropati, såsom den som orsakas av kolera eller rotavirus . ORT består av en lösning av salter och sockerarter som tas i munnen . För de flesta milda till måttliga uttorkningar hos barn är den bästa behandlingen på akutmottagningen ORT över intravenös vätskeersättning.
Det används runt om i världen, men är viktigast i utvecklingsländerna , där det räddar miljoner barn om året från döden på grund av diarré - den näst största dödsorsaken hos barn under fem år.
Intravenös
| Dagliga krav | |
|---|---|
| Vatten | 30 ml / kg / 24 timmar |
| Na + | ~ 1 mmol / kg / 24 timmar |
| K + | ~ 1 mmol / kg / 24 timmar |
| Glukos | 5 (3 till 8) g / timme |
Vid svår dehydrering , intravenös är vätskeersättning föredrages, och kan vara livräddande. Det är särskilt användbart när det finns utarmning av vätska både i det intracellulära utrymmet och de vaskulära utrymmena .
Vätskeersättning är också indikerad vid vätskeutarmning på grund av blödning, omfattande brännskador och kraftig svettning (som vid långvarig feber) och långvarig diarré (kolera).
Under kirurgiska ingrepp ökar vätskebehovet genom ökad avdunstning, vätskeskift eller överdriven urinproduktion, bland andra möjliga orsaker. Även en liten operation kan orsaka en förlust på cirka 4 ml / kg / timme och en stor operation cirka 8 ml / kg / timme, utöver basvätskebehovet.
Tabellen till höger visar dagliga krav för vissa större vätskekomponenter. Om dessa inte kan ges enteralt kan de behöva ges helt intravenöst. Om det fortsätter långvarigt (mer än ca 2 dagar) kan en mer fullständig behandling med total parenteral näring krävas.
Vätsketyper som används
De typer av intravenösa vätskor som används vid vätskeersättning är i allmänhet inom klassen av volymutvidgare . Fysiologisk saltlösning eller 0,9% natriumkloridlösning används ofta för att den är isoton och därför inte orsakar potentiellt farliga vätskeskift . Dessutom, om det förväntas att blod kommer att ges, används normal saltlösning eftersom det är den enda vätskan som är kompatibel med blodadministrering.
Blodtransfusion är den enda godkända vätskeersättningen som kan bära syre. vissa syrebärande blodersättningar är under utveckling.
Lactated Ringers lösning är en annan isotonisk kristalloid lösning och den är utformad för att passa närmast blodplasma . Om de ges intravenöst kommer isotoniska kristalloidvätskor att fördelas till det intravaskulära och interstitiella utrymmet.
Plasmalyte är en annan isotonisk kristalloid.
Blodprodukter, icke-blodprodukter och kombinationer används vid vätskeersättning, inklusive kolloid- och kristalloidlösningar. Kolloider används alltmer men de är dyrare än kristalloider. En systematisk granskning fann inga bevis för att återupplivning med kolloider, istället för kristalloider, minskar risken för död hos patienter med trauma eller brännskador eller efter operation.
Underhåll
Underhållsvätskor används för dem som för närvarande är normalt hydratiserade men inte kan dricka tillräckligt för att bibehålla denna hydrering. Hos barn rekommenderas vanligtvis isotoniska vätskor för att upprätthålla hydrering. Kaliumklorid och dextros bör ingå. Mängden underhålls IV-vätska som krävs under 24 timmar baseras på patientens vikt med Holliday-Segar-formeln . För vikter från 0 till 10 kg är kaloriförbrukningen 100 kal / kg / dag; från 10 till 20 kg är kaloriförbrukningen 1000 cal plus 50 cal / kg för varje kilo kroppsvikt mer än 10; över 20 kg är kaloriförbrukningen 1500 cal plus 20 cal / kg för varje kilo mer än 20. Mer komplexa beräkningar (t.ex. de som använder kroppsyta) krävs sällan.
Procedur
Det är viktigt att uppnå en flytande status som är tillräckligt bra för att undvika låg urinproduktion . Låg urinproduktion har olika gränser, men en effekt på 0,5 ml / kg / h hos vuxna anses vanligtvis vara adekvat och föreslår adekvat organperfusion. Den Parkland formel är inte perfekt och vätsketerapi måste titreras till hemodynamiska värden och urinproduktion.
Vätskeersättningshastigheten kan variera mellan procedurerna. Planeringen av vätskeersättning för brännpatienter baseras till exempel på Parkland-formeln (4 ml Lakterade ringringar X vikt i kg X% total bränd kroppsyta = Mängd vätska (i ml) för att ge över 24 timmar). Parkland-formeln ger det lägsta belopp som ska ges inom 24 timmar. Hälften av volymen ges under de första åtta timmarna efter bränntiden (inte från tidpunkten för inläggning på sjukhus) och den andra hälften under de närmaste 16 timmarna. Vid uttorkning kan 2/3 av underskottet ges på 4 timmar och resten under cirka 20 timmar.
Kliniska användningar
Septisk chock
Vätskeersättning hos patienter med septisk chock kan delas in i fyra steg enligt nedan:
- Återupplivningsfas - Målet med denna fas är att korrigera hypotoni . Intravenös kristalloid är det första valet av terapi. Surviving Sepsis Campaign rekommenderar 30 ml / kg vätskeåterupplivning i denna fas. Tidigare vätskeåterupplivning är associerad med förbättrad överlevnad. Det genomsnittliga arteriella trycket bör riktas mot mer än 65 mmHg. För tidig målinriktad behandling (EGDT) bör vätskor administreras under de första sex timmarna av septisk chock tills centralt venöst tryck (CVP) når mellan 8 och 12 mmHg, med förbättring av blodlaktatnivåer , central venös syremättnad> 70 % och urinproduktion ≥ 0,5 ml / kg / timme. Högre medelartärtryck kan användas hos patienter med kronisk högt blodtryck för att minska användningen av njurersättningsbehandling . Men om vätskeersättning är otillräcklig för att höja blodtrycket, måste vasopressor användas. Det finns dock ingen bestämd tidpunkt för start av vasopressorer. Initiering av vasopressorer inom sepsis första timmen kan leda till dålig organperfusion och dålig organfunktion. Sen initiering av vasopressor kan leda till organskador och öka risken för dödsfall. Frekvent övervakning av patientens vätsketillstånd krävs för att förhindra vätskeöverbelastning.
- Optimeringsfas - I denna fas är målet att öka syretillförseln till vävnader för att möta vävnadens syrebehov. Syreförsörjningen kan förbättras genom att öka hjärtslagvolymen i hjärtat (genom vätskeutmaning), hemoglobinkoncentration (genom blodtransfusion ) och arteriell syremättnad (genom syrebehandling ). Vätskeutmaning är proceduren för att ge stora mängder vätska på kort tid. 50% av patienterna svarar dock inte på vätskeutmaningar. Ytterligare vätskeutmaningar orsakar bara vätskeöverbelastning. Det finns dock ingen guldstandard när det gäller att bestämma vätskans respons. Bland andra sätt att bestämma vätskereaktion och slutpunkt för vätskeåterupplivning är: Central venös syremättnad (ScvO2), passivt benhöjningstest , ultraljudsmätningar av pulstrycksvariation , slagvolymvariation och andningsvariationer vid överlägsen vena cava , sämre vena cava och inre halsven .
- Stabiliseringsfas - I detta steg börjar vävnadsperfusionen stabiliseras och behovet av vätska eller vasopressorer börjar minska. Ytterligare flytande utmaningar kan endast ges för dem som är lyhörda. Underhållsvätska kan stoppas om perfusionsstatusen är adekvat.
- Evakueringsfas - I denna fas är målet att ta bort för mycket vätska från dem som uppnått tillräcklig vävnadsperfusion. Negativ vätskebalans är förknippad med minskad risk för dödsfall. Det finns emellertid inget samförstånd angående den optimala tidpunkten för avlägsnande av vätska och risken för minskad perfusion efter avlägsnande av vätska är inte heller övertygande. Ett rimligt tillvägagångssätt är att börja vätskebegränsning när vävnadsperfusionen är adekvat, och överväga diuretikabehandling för dem med kliniska bevis för vätskeöverbelastning och positiv vätskebalans. Enligt Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT Trial) -protokollet kan de som har ett genomsnittligt arteriellt tryck på mer än 60 mmHg, vasopressorfritt i mer än 12 timmar, med tillräcklig urinproduktion ges furosemid för att rikta det centrala venetrycket mindre än 4 mmHg och lungartär-ocklusionstryck (PAOP) på mindre än 8 mmHg. Nivåerna av hjärnnatriuretisk peptid kan också användas för att styra vätskeborttagning.
Akut njurskada
Sepsis står för 50% av patienterna med akut njurskada på ( intensivvårdsavdelningen ) (ICU). Intravenös kristalloid rekommenderas som förstahandsbehandling för att förebygga eller behandla akut njurskada (AKI) jämfört med kolloider eftersom kolloider ökar risken för AKI. 4% humant albumin kan användas till cirrotiska patienter med spontan bakteriell peritonit eftersom det kan minska graden av njursvikt och förbättra överlevnaden. Vätskeöverbelastning kan dock förvärra akut njurskada. Användningen av diuretika förhindrar eller behandlar inte AKI, inte ens med hjälp av njurersättningsbehandling . I riktlinjerna för 2012 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) anges att diuretika inte ska användas för att behandla AKI, förutom för hantering av volymöverbelastning. Vid vuxnas andningssvårighetssyndrom (ARDS) är konservativ vätskehantering associerad med bättre syresättning och lungfunktion med mindre förekomst av dialys under de första 60 dagarna av sjukhusvistelse jämfört med liberal vätskehantering.
Vätskeöverbelastning
Vätskeöverbelastning definieras som en ökning av kroppsvikt på över 10%. Aggressiv vätskeåterupplivning kan leda till vätskeöverbelastning vilket kan leda till skador på flera organ: cerebralt ödem, vilket leder till delirium ; lungödem och pleural effusion , vilket leder till andningsbesvär; hjärtinfarkt ödem och perikardiell effusion , vilket leder till nedsatt hjärtsammandragning; gastrointestinal ödem, vilket leder till malabsorption; trängsel i levern, vilket leder till kolestas och akut njurskada ; och vävnadsödem, vilket leder till dålig sårläkning. Alla dessa effekter kan orsaka funktionshinder och dödsfall och öka kostnaderna för sjukhusvistelse.
Vätskeöverbelastning orsakar hjärtutvidgning, vilket leder till ökad kammarväggspänning, mitralinsufficiens och leder till hjärtfunktion. Pulmonell hypertension kan leda till trikuspidinsufficiens. Överdriven administrering av vätska orsakar ansamling av extracellulär vätska , vilket leder till lungödem och brist på syretillförsel till vävnader. Användning av mekanisk ventilation i sådana fall kan orsaka barotrauma , infektion och syretoxicitet , vilket kan leda till akut andningsnedsyndrom. Vätskeöverbelastning sträcker också arteriellt endotel , vilket orsakar skada på glykokalyxen , vilket leder till kapillärläckage och förvärrar den akuta njurskada.
Andra behandlingar
Proctoclysis, en lavemang, är administrering av vätska i ändtarmen som en hydratiseringsterapi. Det används ibland för mycket sjuka personer med cancer. Den Murphy dropp är en anordning med hjälp av vilken denna behandling kan utföras.