Esofageal varicer - Esophageal varices

Esofageal varices
Andra namn	Esofageal varix, esofageal varices
Gastroskopi av esofagusvaricer med framträdande körsbärsröda fläckar
Specialitet	Gastroenterologi , hematologi , hepatologi (leversjukdom)
Symtom	kräkningar av blod som passerar svart avföring
Komplikationer	Intern blödning , hypovolemisk chock , hjärtstopp
Orsaker	portalhypertension (högt blodtryck i portalvenen och de tillhörande blodkärlen i lever- eller leverbaserad cirkulation)
Diagnostisk metod	Endoskopi

Esofagusvaricer är mycket vidgade under mucosal venerna i nedre tredjedelen av matstrupen . De är oftast en följd av portalhypertoni , vanligen på grund av cirros . Personer med esofagusvarier har en stark tendens att utveckla allvarliga blödningar som lämnas obehandlade kan vara dödliga . Esofageal varicer diagnostiseras vanligtvis genom en esophagogastroduodenoscopy .

Patogenes

Esofageal varices sju dagar efter bandning , visar sårbildning på platsen för banding

De övre två tredjedelarna av matstrupen dräneras via esofagusvenerna , som transporterar deoxygenerat blod från matstrupen till azygosvenen , som i sin tur rinner ut direkt i den överlägsna vena cava . Dessa vener har ingen del i utvecklingen av esofagusvaricer. Den nedre en tredjedel av matstrupen dräneras in i de ytliga venerna i slemhinnan i matstrupen, som rinner ut i den vänstra magvenen , som i sin tur rinner ut direkt i portvenen . Dessa ytliga vener (normalt bara cirka 1 mm i diameter) blir utspända upp till 1-2 cm i diameter i samband med portalhypertension.

Normalt portaltryck är cirka 9 mmHg jämfört med ett sämre vena cava -tryck på 2–6 mmHg. Detta skapar en normal tryckgradient på 3–7 mmHg. Om portaltrycket stiger över 12 mmHg, stiger denna gradient till 7–10 mmHg. En gradient större än 5 mmHg anses vara portalhypertension . Vid lutningar över 10 mmHg omdirigeras blod som flödar genom leverportalsystemet från levern till områden med lägre venöstryck. Detta innebär att säkerhetscirkulationen utvecklas i nedre matstrupen , bukväggen, magen och ändtarmen . De små blodkärlen i dessa områden blir utspända, blir mer tunnväggiga och framstår som åderbråck .

I situationer där portaltrycket ökar, till exempel med cirros , finns det vidgning av vener i anastomosen , vilket leder till esofagusvaricer. Splenic ven trombos är ett sällsynt tillstånd som orsakar esofagusvaricer utan förhöjt portaltryck. Splenektomi kan bota variceal blödning på grund av miltvenstrombos.

Varicer kan också bildas i andra delar av kroppen, inklusive magsäcken ( gastriska varicer ), duodenum ( duodenala varicer ) och rektum ( rektala varicer ). Behandling av dessa typer av varicer kan skilja sig åt. I vissa fall leder schistosomiasis också till esofagusvaricer.

Histologi

Axial CT som visar esofagusvaricer vid levercirros med portalhypertoni

Dilaterade submukosala vener är den mest framträdande histologiska egenskapen hos esofagusvarier. Expansionen av submucosa leder till höjning av slemhinnan ovanför den omgivande vävnaden, vilket är uppenbart under endoskopi och är en viktig diagnostisk egenskap. Bevis på nyligen variceal blödning inkluderar nekros och sår i slemhinnan. Bevis på tidigare variceal blödning inkluderar inflammation och venös trombos .

Förebyggande

Röntgen av en person med vidgade, ormar som åderbråck i matstrupen sekundärt till pulmonell hypertoni .

Under idealiska omständigheter bör personer med kända varicer få behandling för att minska risken för blödning. De icke-selektiva β-blockerarna (t.ex. propranolol , timolol eller nadolol ) och nitrater (t.ex. isosorbidmononitrat (IMN) har utvärderats för sekundär profylax. Icke-selektiva β-blockerare (men inte kardioselektiva β-blockerare som atenolol ) är föredragna eftersom de minskar både hjärtoutflödet med β ₁ -blockad och splanchnic blodflöde genom att blockera vasodilaterande β ₂ -receptorer vid splanchnic vaskulatur.Effektiviteten av denna behandling har visats genom ett antal olika studier.

Icke-selektiva β-blockerare förhindrar emellertid inte bildandet av esofagusvaricer.

När det finns medicinska kontraindikationer för betablockerare, såsom signifikant reaktiv luftvägssjukdom, utförs ofta behandling med profylaktisk endoskopisk variceal ligering.

Behandling

I nödsituationer är vården inriktad på att stoppa blodförlust, bibehålla plasmavolymen, korrigera störningar vid koagulation orsakad av cirros och lämplig användning av antibiotika som kinoloner eller ceftriaxon . Blodvolym återupplivning bör ske omedelbart och med försiktighet. Målet bör vara hemodynamisk stabilitet och hemoglobin på över 8 g/dl. Återupplivning av allt tappat blod leder till ökat portaltryck som leder till mer blödning. Volymräddning kan också förvärra ascites och öka portaltrycket. ( AASLD -riktlinjer )

Terapeutisk endoskopi anses vara grundpelaren i brådskande behandling. De två huvudsakliga terapeutiska tillvägagångssätten är variceal ligering ( banding ) och skleroterapi .

Vid refraktär blödning kan ballongtamponad med ett Sengstaken-Blakemore-rör vara nödvändigt, vanligtvis som en bro för ytterligare endoskopi eller behandling av den bakomliggande orsaken till blödning (dvs. portalhypertension). Esofageal devaskulariseringsoperationer som Sugiura -proceduren kan också användas för att stoppa komplicerad blödning. Metoder för behandling av portalhypertension inkluderar: transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS), distal splenorenal shuntprocedur eller levertransplantation .

Kosttillskott är nödvändigt om personen inte har kunnat äta i mer än fyra dagar.

Terlipressin och oktreotid i en till fem dagar har också använts.

Se även

Referenser

externa länkar