Erytropoietisk protoporphyria - Erythropoietic protoporphyria
| Erytropoietisk protoporphyria | |
|---|---|
| Andra namn | EPP |
 | |
| Kroniska hudskador av EPP | |
| Specialitet |
Endokrinologi , dermatologi 
|
| Riskfaktorer | smärta och irritation |
Erytropoietisk protoporphyria (eller vanligtvis kallad EPP) är en form av porfyri , som varierar i svårighetsgrad och kan vara mycket smärtsam. Det härrör från en brist i enzymet ferrogelatas , vilket leder till onormalt höga nivåer av protoporfyrin i de röda blodkropparna (erytrocyter) , plasma, hud och lever . Svårighetsgraden varierar avsevärt från individ till individ.
En kliniskt liknande form av porfyri, känd som X-Länkad dominerande protoporfyri, identifierades 2008.
Presentation
EPP presenterar vanligtvis i barndomen det vanligaste presentationssättet som akut ljuskänslighet i huden. Det påverkar områden som utsätts för solen och tenderar att vara svårt. Några minuters exponering för solen inducerar klåda, erytem, svullnad och smärta. Längre exponeringsperioder kan orsaka andra graders brännskador. Efter upprepad exponering kan patienter uppvisa lichenifiering, hypopigmentering, hyperpigmentering och ärrbildning i huden.
EPP presenterar vanligtvis först i barndomen och påverkar oftast ansiktet och de övre ytorna på armar, händer och fötter och benens exponerade ytor. Om EPP inte är lika svårt visar de flesta patienter symtom vid puberteten när nivåerna av manliga och kvinnliga hormoner ökar under sexuell utveckling och underhåll. Allvarligare EPP kan manifestera sig i spädbarn. EPP kan utlösas genom exponering för sol även om patienten står bakom glaset. Även UV-utsläpp från bågsvetsning med användning av full skyddsmasker har varit kända för att utlösa EPP. EPP kan också manifestera mellan 3 och 6 år.
Långvarig exponering för solen kan leda till ödem i händer, ansikte och fötter, sällan med blåsor och petechiae. Hudförtjockning kan ibland förekomma över tiden.
Människor med EPP har också ökad risk att utveckla gallsten . En studie har noterat att EPP-patienter lider av vitamin D-brist.
Leversvikt
Protoporfyrin ackumuleras till toxiska nivåer i levern hos 5–20% av EPP-patienterna, vilket leder till leversvikt. Spektrumet för hepatobiliär sjukdom associerat med EPP är stort. Det inkluderar kolelithiasis, mild parenkymal leversjukdom, progressiv hepatocellulär sjukdom och leversjukdom i slutstadiet.
Brist på diagnostiska markörer för leversvikt gör det svårt att förutsäga vilka patienter som kan uppleva leversvikt och mekanismen för leversvikt är dåligt förstådd. En retrospektiv europeisk studie identifierade 31 EPP-patienter som fick levertransplantation mellan 1983 och 2008 med fototoxiska reaktioner hos 25% av patienterna som var oskyddade av kirurgiska ljusfilter. Samma studie noterade ett 69% återfall av sjukdomen i det ympade organet. Fem brittiska levertransplantationer för EPP har identifierats mellan 1987 och 2009. Frekventa levertester rekommenderas hos EPP-patienter där ingen effektiv terapi har identifierats för att hantera leversvikt hittills.
Graviditet
EPP-ljuskänslighetssymptom rapporteras minska hos vissa kvinnliga patienter under graviditet och menstruation, även om detta fenomen inte är konsekvent och mekanismen inte förstås.
Genetik
De flesta fall av EPP är resultat av medfödda metabolismfel men metabolisk defekt hos vissa patienter kan förvärvas. Mutation av genen som kodar för ferrogelatas i den långa armen av kromosom 18 finns i majoriteten av fallen. Ferrochelatase (FECH) katalyserar införandet av järn i protoporfyrin IX-ringen för att bilda heme. EPP uppvisar både recessiva och dominerande arvsmönster och en hög grad av allel heterogenitet med ofullständig penetrans. De flesta heterozygoter är asymptomatiska. Symtom uppträder inte om inte FECH-aktivitet är mindre än 30% av det normala, men sådana låga nivåer förekommer inte hos en majoritet av patienterna.
Patofysiologi
Celler som syntetiserar hem är huvudsakligen erytroblaster / retikulocyter i benmärgen (80%) och hepatocyter (20%). Brist på FECH resulterar i ökad frisättning av protoporfyrin, som binder till albumin i plasma och därefter genomgår levextraktion. Normalt utsöndras mest protoporfyrin i hepatocyter i gallan; resten genomgår omvandling till heme. En del protoporfyrin i galla återförs till levern som en följd av den enterohepatiska cirkulationen; resterande protoporfyrin i tarmen genomgår fekal utsöndring. Protoporfyrin är olösligt och är därför inte tillgängligt för njursekretion. I EPP resulterar subnormal biotransformation av protoporfyrin i hem i ackumulering av protoporfyrin i hepatocyter.
Eftersom FECH-brist är associerat med ökade koncentrationer av protoporfyrin i erytrocyter, plasma, hud och lever, är retention av protoporfyrin i huden predisponerad för akut ljuskänslighet. Som ett resultat av absorption av ultraviolett och synligt ljus (toppkänslighet vid 400 nm, med mindre toppar mellan 500-625 nm) av protoporfyrin i plasma och erytrocyter när blod cirkulerar genom hudkärlen, bildas fria radikaler, erytrocyter blir instabila och skadas till huden induceras.
En signifikant ökning av hepatobiliär utsöndring av protoporfyrin kan skada levern genom både kolestatiska fenomen och oxidativ stress - predisponerande för hepatobiliär sjukdom av varierande svårighetsgrad
Diagnos
EPP misstänks i allmänhet av närvaron av akut ljuskänslighet i huden och kan bekräftas genom detektion av en plasmatisk fluorescens-topp vid 634 nm. Det är också användbart att hitta ökade nivåer av protoporfyrin i avföring och demonstration av ett överskott av fri protoporfyrin i erytrocyter.
Screening för FECH- mutation på en allel eller aminolevulinsyrasyntas 2-förstärkning av funktionsmutation hos utvalda familjemedlemmar kan vara användbar, särskilt vid genetisk rådgivning.
Leverbiopsi bekräftar leversjukdom i EPP genom närvaron av protoporfyrinavlagringar i hepatocyterna som kan observeras som ett brunt pigment i gallvägarna och portalmakrofagerna. Makroskopiskt kan den cirrotiska levern ha en svart färg på grund av protoporfyrinavlagringar. Med polariserat ljus finns den karakteristiska maltesiska korsformen av dubbelbrytande kristallpigmentavlagringar. Undersökningen av levervävnad under en Wood-lampa avslöjar en röd fluorescens på grund av protoporfyrin. Leverbiopsi är inte till hjälp för att uppskatta prognosen för leversjukdom.
Behandling
Det finns inget botemedel mot denna störning; symtom kan dock vanligtvis hanteras genom att begränsa exponeringen för dagtidssol och vissa typer av konstgjord belysning. De flesta typer av konstgjord belysning avger ljus i de problematiska våglängderna, med fluorescerande belysning som den värsta gärningsmannen. Färgtemperatur kan vara en bra indikator på vilket ljus som är mest skadligt, ju högre färgtemperatur desto mer violett ljus (380-450 nm) avges. Glödlampor och LED-belysning i det mjuka vita området (2700-3000K) ger det minst problematiska ljuset. Dessutom kan val av lampor med lägre effekt reducera den totala ljuseffekten.
Eftersom ljuskänsligheten härrör från ljus i det synliga spektrumet är de flesta solskyddsmedel av liten nytta (med undantag av zinkoxid som inte är nano som ger ett enhetligt skydd mellan 290-400 nm och en del skydd upp till 700 nm). Solskyddskläder kan också vara till stor hjälp, även om kläder med UPF-värden endast klassas baserat på deras UV-skydd (upp till 400 nm) och inte på skyddet från det synliga spektrumet. Vissa solskyddande klädtillverkare använder zinkoxid i sina tyger, till exempel Coolibars ZnO Suntect-linje, som ger skydd mot synligt ljus.
Vissa patienter bygger gradvis ett skyddande skikt av melanin genom att regelbundet utsätta sig för korta tider för ultraviolett strålning.
Fönsterfilmer som blockerar UV och synligt ljus upp till 450 nm kan lindra symtom om de appliceras på patientens bil- och hemfönster. Ett exempel på sådana skulle vara Madico Amber 81 som kan skydda genom 500 nm-intervallet.
Blå blockerande skärmskydd kan hjälpa till att lindra symtom orsakade av tv-apparater, telefoner, surfplattor och datorskärmar.
EPP anses vara en av de minst allvarliga av porfyrierna. Om det inte finns leversvikt är det inte en livshotande sjukdom.
Godkända terapier
Afamelanotide , utvecklat av australiensiskt baserade Clinuvel Pharmaceuticals, godkändes i Europa i december 2014 för behandling eller förebyggande av fototoxicitet hos vuxna med EPP.
Off-label användning
Flera läkemedel används utan etikett av patienter med EPP:
- Ursodeoxikolsyra är en gallsyra som administreras för att främja gallutsöndring av protoporfyrin. Resultaten av dess användning i EPP är kontroversiella. Det är emellertid känt att ändra gallsammansättningen, att skydda hepatocyter från den cytotoxiska effekten av hydrofoba gallsyror och att stimulera gallvägsutsöndring genom flera distinkta mekanismer.
- Hematin verkar minska överskottet av protoporfyrin i benmärgen. Det har administrerats till patienter med EPP (3-4 mg / kg iv) som utvecklar en kris efter levertransplantation.
- Plasmaferes kan också sänka nivåerna av protoporfyrin i plasma, men dess användning vid behandling av akuta episoder är kontroversiell.
- Kolestyramin är ett oralt administrerat harts som minskar cirkulerande nivåer av protoporfyrin genom att binda till protoporfyrin i tarmen och därmed avbryta den enterohepatiska cirkulationen. Det används vanligtvis i kombination med andra behandlingsmetoder.
- Aktivt kol , som kolestyramin, binder till protoporfyrin i tarmen och förhindrar dess absorption. Det är billigt och lättillgängligt. Det verkar vara effektivt för att minska cirkulerande protoporfyrinnivåer.
Benmärgstransplantation , levertransplantation , acetylcystein , extrakorpoalbumin dialys , parenteral järn och transfusion av erytrocyter är alternativa planer för behandling av EEP.
OTC-tillskott
Vissa receptfria recept kan hjälpa till:
- Proferrin är ett oralt hemmetillskott som kan fungera på samma sätt som hematin.
- B. subtilis (ett grampositivt jordprobiotiskt) producerar ferrogelatas, som kanske kan omvandla en del av protoporfyrinet i tarmen till heme.
- Betakaroten , även om en ny metaanalys av karotenbehandling har ifrågasatt dess effektivitet.
Epidemiologi
Fallrapporter tyder på att EPP förekommer globalt. Den Prevalensen har uppskattats någonstans mellan 1 i 75.000 och en i 200.000 men det har visat sig att förekomsten av EPP kan öka på grund av en bättre förståelse av sjukdomen och förbättrad diagnos. Uppskattningsvis 5 000-10 000 individer världen över har EPP. EPP anses vara den vanligaste formen av porfyri hos barn. Förekomsten i Sverige har publicerats som 1: 180 000.
Historia
Erytropoietisk protoporphyria beskrevs först 1953 av Kosenow och Treibs och fullbordades 1960 av Magnus et al. vid St John's Institute of Dermatology i London.
Se även
Referenser
externa länkar
- Erytropoietisk protoporphyria vid NLM Genetics Home Reference
| Klassificering | |
|---|---|
| Externa resurser |