Difteri - Diphtheria

Difteri
Difteri kan orsaka en svullen hals, ibland kallad en tjurhals .
Specialitet	Smittsam sjukdom
Symtom	Halsont, feber, skällande hosta
Komplikationer	Myokardit , perifer neuropati , proteinuri
Vanlig start	2–5 dagar efter exponering
Orsaker	Corynebacterium diphtheriae (sprids genom direktkontakt och genom luften )
Diagnostisk metod	Undersökning av hals, kultur
Förebyggande	Difterivaccin
Behandling	Antibiotika , trakeostomi
Prognos	5–10% risk för dödsfall
Frekvens	4500 (rapporterat 2015)
Dödsfall	2100 (2015)

Difteri är en infektion som orsakas av bakterien Corynebacterium diphtheriae . De flesta infektioner är asymptomatiska eller har en mild klinisk kurs , men i vissa utbrott kan mer än 10% av dem som diagnostiseras med sjukdomen dö. Tecken och symtom kan variera från mild till svår och börjar vanligtvis två till fem dagar efter exponering. Symtomen uppträder ofta ganska gradvis och börjar med ont i halsen och feber . I allvarliga fall utvecklas en grå eller vit fläck i halsen. Detta kan blockera luftvägarna och skapa en skällande hosta som i kryss . Halsen kan svälla delvis på grund av förstorade lymfkörtlar . En form av difteri som involverar hud, ögon eller könsorgan finns också. Komplikationer kan innefatta myokardit , inflammation i nerver , njurproblem och blödningsproblem på grund av låga blodplättar . Myokardit kan resultera i en onormal puls och inflammation i nerverna kan leda till förlamning .

Difteri sprids vanligtvis mellan människor genom direktkontakt eller genom luften . Det kan också spridas av förorenade föremål. Vissa människor bär bakterien utan att ha symptom, men kan fortfarande sprida sjukdomen till andra. De tre huvudtyperna av C. diphtheriae orsakar olika svårighetsgrader av sjukdomen. Symtomen beror på ett toxin som produceras av bakterien. Diagnos kan ofta ställas baserat på halsens utseende med bekräftelse av mikrobiologisk kultur . Tidigare infektion kanske inte skyddar mot framtida infektion.

Ett difterivaccin är effektivt för förebyggande och finns i ett antal formuleringar. Tre eller fyra doser, givna tillsammans med stelkrampsvaccin och kikhostevaccin , rekommenderas under barndomen. Ytterligare doser av difteri -stelkrampvaccin rekommenderas vart tionde år. Skyddet kan verifieras genom att mäta antitoxinnivån i blodet. Difteri kan förebyggas hos dem som utsätts och behandlas med antibiotika erytromycin eller bensylpenicillin . Ibland behövs en trakeotomi för att öppna luftvägarna i allvarliga fall.

År 2015 rapporterades 4 500 fall officiellt över hela världen, en minskning från nästan 100 000 år 1980. Ungefär en miljon fall om året tros ha inträffat före 1980 -talet. Difteri förekommer för närvarande oftast i Afrika söder om Sahara , Indien och Indonesien. År 2015 resulterade det i 2 100 dödsfall, ned från 8 000 dödsfall 1990. I områden där det fortfarande är vanligt drabbas barn mest. Det är sällsynt i den utvecklade världen på grund av utbredd vaccination men kan återkomma om vaccinationsfrekvensen minskar. I USA rapporterades 57 fall mellan 1980 och 2004. Död förekommer hos 5% till 10% av dem som diagnostiserats. Sjukdomen beskrevs först på 500 -talet f.Kr. av Hippokrates . Bakterien identifierades 1882 av Edwin Klebs .

tecken och symtom

Symtomen på difteri börjar vanligtvis två till sju dagar efter infektion. De inkluderar feber på 38 ° C (100,4 ° F) eller högre; frossa; trötthet ; blåaktig hudfärgning ( cyanos ); öm hals; heshet ; hosta ; huvudvärk; svårt att svälja; smärtsam sväljning andningssvårigheter ; snabb andning; illaluktande och blodfläckig nasal urladdning; och lymfadenopati . Inom två till tre dagar kan difteri förstöra friska vävnader i andningsorganen. Den döda vävnaden bildar en tjock, grå beläggning som kan byggas upp i halsen eller näsan. Denna tjocka grå beläggning kallas en "pseudomembran". Det kan täcka vävnader i näsan, tonsillerna, röstlådan och halsen, vilket gör det mycket svårt att andas och svälja. Symtom kan också innefatta hjärtarytmier, myokardit och kranial och perifer nervförlamning.

Difteritkrupp

Laryngeal difteri kan leda till en karakteristisk svullen hals och hals, eller "tjurhals". Den svullna halsen åtföljs ofta av ett allvarligt andningstillstånd, kännetecknat av en mässing eller "skällande" hosta, stridor , heshet och andningssvårigheter; och historiskt hänvisade till på olika sätt som "difteritisk grupp", "sann grupp" eller ibland helt enkelt som "krupp". Difteritkrupp är extremt sällsynt i länder där difterivaccination är vanligt. Som ett resultat hänvisar termen " croup " numera oftast till en orelaterad virussjukdom som ger liknande men mildare andningssymtom.

Överföring

Människa till människa överföring av difteri sker vanligtvis genom luften när en infekterad individ hostar eller nyser. Andning av partiklar som släpps ut från den infekterade individen leder till infektion. Kontakt med eventuella skador på huden kan också leda till överföring av difteri, men detta är ovanligt. Indirekta infektioner kan också förekomma. Om en infekterad individ berör en yta eller ett föremål kan bakterierna lämnas kvar och förbli livskraftiga. Vissa bevis tyder också på att difteri kan vara zoonotiskt , men detta har ännu inte bekräftats. Corynebacterium ulcerans har hittats hos vissa djur, vilket skulle tyda på zoonotisk potential.

Mekanism

Difteritoxin produceras av C. diphtheriae endast när de infekteras med en bakteriofag som integrerar de toxin-kodande genetiska element i bakterierna.

Difteritoxin är ett enda protein med 60 kDa- molekylvikt som består av två peptidkedjor , fragment A och fragment B, som hålls samman av en disulfidbindning . Fragment B är en igenkänningssubenhet som får toxinträdet i värdcellen genom att binda till den EGF-liknande domänen för heparinbindande EGF-liknande tillväxtfaktor på cellytan. Detta signalerar cellen att internalisera toxinet i en endosom via receptormedierad endocytos . Inuti endosomen delas toxinet upp av ett trypsinliknande proteas i dess individuella A- och B-fragment. Endosomens surhet gör att fragment B skapar porer i endosommembranet, vilket katalyserar frisättningen av fragment A till cellens cytoplasma .

Fragment A hämmar syntesen av nya proteiner i den drabbade cellen genom att katalysera ADP-ribosylering av förlängningsfaktor EF-2- ett protein som är väsentligt för translationssteget för proteinsyntes. Denna ADP-ribosylering innefattar överföring av en ADP-ribos från NAD+ till en diftamid (en modifierad histidin ) rest i EF-2-proteinet. Eftersom EF-2 behövs för förflyttning av tRNA från A-platsen till P-stället i ribosomen under proteinoversättning förhindrar ADP-ribosylering av EF-2 proteinsyntes.

ADP-ribosylering av EF-2 reverseras genom att ge höga doser av nikotinamid (en form av vitamin B ₃ ), eftersom detta är en av reaktionens slutprodukter, och stora mängder driver reaktionen i motsatt riktning.

Diagnos

Den nuvarande kliniska falldefinitionen av difteri som används av USA: s Centers for Disease Control and Prevention är baserad på både laboratorium och kliniska kriterier.

Laboratoriekriterier

• Isolering av C. diphtheriae från en Gram -fläck eller halskultur från ett kliniskt prov,
• Histopatologisk diagnos av difteri med Alberts fläck

Toxin demonstration

• In vivo -test (marsvininokulation): Subkutana och intrakutana tester
• In vitro -test: Elek's gelutfällningstest, detektering av toxgen med PCR, ELISA, ICA

Kliniska kriterier

• Övre luftvägarna med ont i halsen
• Låg feber (över 39 ° C (102 ° F) är sällsynt)
• En vidhäftande, tät, grå pseudomembran som täcker svalongens bakre aspekt: ​​i svåra fall kan den sträcka sig till att täcka hela trakeobronchialträdet.

Fallklassificering

• Troligt: ​​ett kliniskt kompatibelt fall som inte är laboratoriebekräftat och inte är epidemiologiskt kopplat till ett laboratoriebekräftat fall
• Bekräftat: ett kliniskt kompatibelt fall som antingen är laboratoriebekräftat eller epidemiologiskt kopplat till ett laboratoriebekräftat fall

Empirisk behandling bör i allmänhet startas hos en patient där misstanken om difteri är hög.

Förebyggande

Vaccination mot difteri görs vanligtvis hos spädbarn och levereras som ett kombinationsvaccin, såsom ett DPT -vaccin (difteri, kikhosta , stelkramp ). Pentavalenta vacciner , som vaccinerar mot difteri och fyra andra barnsjukdomar samtidigt, används ofta i program för förebyggande av sjukdomar i utvecklingsländer av organisationer som UNICEF .

Behandling

Sjukdomen kan förbli hanterbar, men i allvarligare fall kan lymfkörtlar i nacken svullna och andning och sväljning är svårare. Människor i detta skede bör omedelbart söka läkarvård, eftersom obstruktion i halsen kan kräva intubation eller trakeotomi . Onormala hjärtrytmer kan uppstå tidigt under sjukdomsförloppet eller veckor senare och kan leda till hjärtsvikt . Difteri kan också orsaka förlamning i ögon, hals, hals eller andningsmuskler. Patienter med allvarliga fall läggs på en intensivvårdsavdelning på sjukhus och får difteria -antitoxin (bestående av antikroppar isolerade från serumet av hästar som har utsatts för difteritoxin). Eftersom antitoxin inte neutraliserar toxin som redan är bundet till vävnader, ökar risken för dödsfall om det fördröjs. Beslutet att administrera difteria antitoxin är därför baserat på klinisk diagnos och bör inte vänta på laboratoriekonfirmation.

Antibiotika har inte visat sig påverka läkning av lokal infektion hos difteripatienter behandlade med antitoxin. Antibiotika används hos patienter eller bärare för att utrota C. difterier och förhindra överföring till andra. Centers for Disease Control and Prevention rekommenderar antingen:

• Metronidazol
• Erytromycin ges (oralt eller genom injektion) i 14 dagar (40 mg/kg per dag med högst 2 g/d), eller
• Procaine penicillin G ges intramuskulärt i 14 dagar (300 000 U/d för patienter som väger <10 kg och 600 000 U/d för dem som väger> 10 kg); patienter med allergi mot penicillin G eller erytromycin kan använda rifampin eller klindamycin .

I fall som går längre än en halsinfektion sprider sig difteritoxin genom blodet och kan leda till potentiellt livshotande komplikationer som påverkar andra organ, såsom hjärtat och njurarna. Skador på hjärtat som orsakas av toxinet påverkar hjärtats förmåga att pumpa blod eller njurarnas förmåga att rensa avfall. Det kan också orsaka nervskada, så småningom leda till förlamning. Cirka 40% till 50% av de som inte behandlas kan dö.

Epidemiologi

Difteri är dödlig i mellan 5% och 10% av fallen. Hos barn under fem år och vuxna över 40 år kan dödsfallet vara så mycket som 20%. 2013 resulterade det i 3 300 dödsfall, en minskning från 8 000 dödsfall 1990.

Antalet fall har förändrats under de senaste två decennierna, särskilt i utvecklingsländerna. Bättre levnadsstandard, massimmunisering, förbättrad diagnos, snabb behandling och effektivare hälso- och sjukvård har lett till minskade fall världen över. Men även om utbrott är sällsynta förekommer de fortfarande över hela världen, särskilt i utvecklade länder som Tyskland bland ovaccinerade barn. I Nazityskland var smittsamma sjukdomar som difteri bland de främsta orsakerna till sjuklighet; de ökade "efter mitten av 1920-talet, fördubblades igen mellan 1932 och 1937 och nådde extremt höga nivåer under kriget för att sedan minska snabbt".

Efter upplösningen av det forna Sovjetunionen i början av 1990 -talet sjönk vaccinationsgraden i dess konstituerande länder så lågt att en explosion av difterifall inträffade. År 1991 inträffade 2000 fall av difteri i Sovjetunionen. Mellan 1991 och 1998 rapporterades så många som 200 000 fall i Commonwealth of Independent States , med 5000 dödsfall.

Historia

1613 upplevde Spanien en epidemi av difteri. Året är känt som El Año de los Garrotillos (The Year of Strangulations) i Spaniens historia.

År 1735 svepte en difteriepidemi genom New England.

Före 1826 var difteri känd under olika namn över hela världen. I England var det känt som Boulogne ont i halsen, eftersom det spred sig från Frankrike. År 1826 gav Pierre Bretonneau sjukdomen namnet diphérite (från grekiska διφθέρα, diphthera 'läder') som beskriver utseendet av pseudomembran i halsen.

År 1856 beskrev Victor Fourgeaud en epidemi av difteri i Kalifornien.

År 1878 smittades drottning Victorias dotter prinsessan Alice och hennes familj av difteri, vilket orsakade två dödsfall, prinsessan Marie av Hessen och av Rhen och prinsessan Alice själv.

År 1883 identifierade Edwin Klebs bakterien som orsakade difteri och kallade den Klebs – Loeffler -bakterien . Klubbens form av denna bakterie hjälpte Edwin att skilja den från andra bakterier. Under tiden kallades det Microsporon diphtheriticum , Bacillus diphtheriae och Mycobacterium diphtheriae . Nuvarande nomenklatur är Corynebacterium diphtheriae .

Friedrich Loeffler var den första personen som odlade C. difterier 1884. Han använde Kochs postulat för att bevisa samband mellan C. difteri och difteri. Han visade också att basillen producerar ett exotoxin.

Joseph P. O'Dwyer introducerade O'Dwyer -röret för laryngeal intubation hos patienter med obstruerat struphuvud 1885. Det ersatte snart trakeostomi som den akuta difteriska intubationsmetoden.

År 1888 visade Emile Roux och Alexandre Yersin att ett ämne som produceras av C. difteriae orsakade symtom på difteri hos djur.

År 1890 immuniserade Shibasaburo Kitasato och Emil von Behring marsvin med värmebehandlat difteritoxin. De immuniserade också getter och hästar på samma sätt och visade att ett " antitoxin " tillverkat av serum från immuniserade djur kan bota sjukdomen hos icke-immuniserade djur. Behring använde detta antitoxin (nu känt för att bestå av antikroppar som neutraliserar toxinet som produceras av C. diphtheriae ) för mänskliga försök 1891, men de misslyckades. Framgångsrik behandling av mänskliga patienter med hästbaserat antitoxin började 1894 efter att produktion och kvantifiering av antitoxin hade optimerats. Von Behring vann det första Nobelpriset i medicin 1901 för sitt arbete med difteri.

År 1895 startade HK Mulford Company i Philadelphia produktion och testning av difteria -antitoxin i USA. Park och Biggs beskrev metoden för att producera serum från hästar för användning vid difteri.

1897 utvecklade Paul Ehrlich en standardiserad måttenhet för difteriantitoxin. Detta var den första standardiseringen någonsin av en biologisk produkt och spelade en viktig roll i framtida utvecklingsarbete kring sera och vacciner.

1901 dog 10 av 11 inokulerade St. Louis -barn av förorenat difteri -antitoxin. Hästen från vilken antitoxinet härrörde dog av stelkramp . Denna incident, i kombination med ett stelkramputbrott i Camden, New Jersey, spelade en viktig roll för att initiera federal reglering av biologiska produkter.

Den 7 januari 1904 dog Ruth Cleveland av difteri vid 12 års ålder i Princeton, New Jersey . Ruth var den äldsta dottern till den förre presidenten Grover Cleveland och den tidigare presidents damen Frances Folsom .

År 1905 publicerade Franklin Royer, från Philadelphia kommunala sjukhus, ett papper som uppmanade till snabb behandling av difteri och adekvata doser av antitoxin. År 1906 beskrev Clemens Pirquet och Béla Schick serumsjukdom hos barn som fick stora mängder hästbaserat antitoxin.

Mellan 1910 och 1911, Béla Schick utvecklade Schick testet för att upptäcka pre-existerande immunitet mot difteri i en utsatt person. Endast de som inte utsattes för difteri vaccinerades helst. En massiv, femårig kampanj samordnades av Dr Schick. Som en del av kampanjen distribuerades 85 miljoner bitar litteratur av Metropolitan Life Insurance Company med en uppmaning till föräldrarna att "Rädda ditt barn från difteri." Ett vaccin utvecklades under det närmaste decenniet, och dödsfallen började minska betydligt 1924.

År 1919, i Dallas, Texas, dödades 10 barn och 60 andra blev allvarligt sjuka av giftigt antitoxin som hade klarat testerna av New York State Health Department. Mulford Company of Philadelphia (tillverkare) betalade skadestånd i alla fall.

På 1920 -talet inträffade varje år uppskattningsvis 100 000 till 200 000 difterifall och 13 000 till 15 000 dödsfall i USA. Barn representerade en stor majoritet av dessa fall och dödsfall. Ett av de mest ökända utbrotten av difteri inträffade 1925 i Nome, Alaska ; den "Stora Race of Mercy" att leverera difteriantitoxin nu firas av Iditarod Trail Sled Dog Race .

År 1926 ökade Alexander Thomas Glenny effektiviteten av difteritoxoid (en modifierad version av toxinet som används för vaccination) genom att behandla det med aluminiumsalter. Vaccination med toxoid användes inte i stor utsträckning förrän i början av 1930 -talet. År 1939 introducerade Dr. Nora Wattie Huvudläkare (Maternity and Child Welfare) immuniseringskliniker över hela Glasgow och främjade utbildning av mamma och barn, vilket resulterade i virtuell utrotning av infektionen i staden.

Mellan juni 1942 och februari 1943 registrerades 714 fall av difteri vid Sham Shui Po kaserner som resulterade i 112 dödsfall eftersom den kejserliga japanska armén inte släppte ut leveranser av anti-difteri serum.

1943 följde utbrott av difteri med krig och störningar i Europa. 1 miljon fall i Europa resulterade i 50 000 dödsfall.

I Kyoto under 1948 dog 68 av 606 barn efter difteriimmunisering på grund av felaktig tillverkning av aluminiumfosfattoxoid.

År 1974 inkluderade Världshälsoorganisationen DPT -vaccin i sitt utvidgade program för immunisering för utvecklingsländer .

År 1975 rapporterades ett utbrott av kutan difteri i Seattle, Washington.

År 1994 hade Ryska federationen 39 703 fall av difteri. År 1990 rapporterades däremot endast 1 211 fall. Mellan 1990 och 1998 orsakade difteri 5000 dödsfall i länderna i före detta Sovjetunionen.

I början av maj 2010 diagnostiserades ett fall av difteri i Port-au-Prince , Haiti , efter den förödande jordbävningen Haiti 2010 . Den 15-åriga manliga patienten dog medan arbetare sökte efter antitoxin.

År 2013 dog tre barn av difteri i Hyderabad, Indien .

I början av juni 2015 diagnostiserades ett fall av difteri vid Vall d'Hebron universitetssjukhus i Barcelona , Spanien. Det 6-åriga barnet som dog av sjukdomen hade inte tidigare vaccinerats på grund av föräldrarnas motstånd mot vaccination . Det var det första fallet av difteri i landet sedan 1986 som rapporterats av "El Mundo" eller från 1998, enligt WHO.

I mars 2016 dog en 3-årig flicka av difteri på universitetssjukhuset i Antwerpen , Belgien .

I juni 2016 dog en 3-årig, 5-årig och 7-årig flicka av difteri i Kedah , Malacka och Sabah , Malaysia .

I januari 2017 registrerades mer än 300 fall i Venezuela.

I november och december 2017 inträffade ett utbrott av difteri i Indonesien med mer än 600 fall och 38 dödsfall.

I november 2019 inträffade två fall av difteri i det lothiska området i Skottland . Dessutom dog en 8-årig pojke i november 2019 av difteri i Aten, Grekland.

Referenser

Vidare läsning

• Holmes, R .K. (2005). "Difteri och andra korynebakteriella infektioner". I Kasper; et al. (red.). Harrisons principer för internmedicin (16: e upplagan). New York: McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-139140-5.
• "Antitoxin dars 1735 och 1740." The William and Mary Quarterly , 3rd Ser., Vol 6, No 2. s. 338.
• Shulman, ST (2004). "Historien om barnsjukdomar" . Pediatrisk forskning . 55 (1): 163–176. doi : 10.1203/01.PDR.0000101756.93542.09 . PMC  7086672 . PMID  14605240 .

externa länkar

• "Difteri" . MedlinePlus . US National Library of Medicine.

Klassificering	D ICD - 10 : A36 ICD - 9 -CM : 032 MeSH : D004165 Sjukdomar DB : 3122
Externa resurser	MedlinePlus : 001608 eMedicine : emerge/138 med/459 oph/674 ped/596