Försenad pubertet - Delayed puberty
| Försenad pubertet | |
|---|---|
| Specialitet |
Endokrinologi 
|
Försenad pubertet är när en person saknar eller har ofullständig utveckling av specifika sexuella egenskaper efter den vanliga åldern för puberteten . Personen kanske inte har några fysiska eller hormonella tecken på att puberteten har börjat. I USA anses flickor ha försenat puberteten om de saknar bröstutveckling vid 13 års ålder eller inte har börjat menstruera vid 16 års ålder. Pojkar anses ha försenat puberteten om de saknar förstoring av testiklarna vid 14 års ålder. Försenad pubertet påverkar cirka 2% av ungdomarna.
Vanligtvis kan puberteten försenas i flera år och fortfarande inträffa normalt, i vilket fall det anses vara konstitutionell fördröjning av tillväxt och pubertet, en vanlig variant av hälsosam fysisk utveckling. Försenad pubertet kan också uppstå på grund av olika orsaker som undernäring , olika systemiska sjukdomar eller defekter i reproduktionssystemet ( hypogonadism ) eller kroppens lyhördhet för könshormoner .
Initial upparbetning för försenad pubertet inte på grund av ett kroniskt tillstånd innefattar mätning av serum FSH , LH , testosteron / östradiol , samt benåldersradiografi.
Om det blir klart att det finns en permanent defekt i reproduktionssystemet, innebär behandling vanligtvis att ersätta lämpliga hormoner ( testosteron / dihydrotestosteron för pojkar, östradiol och progesteron för tjejer).
Tidpunkt och definitioner
Puberteten anses vara försenad när barnet inte har börjat puberteten när två standardavvikelser eller cirka 95% av barn med liknande bakgrund har.
Hos nordamerikanska tjejer anses puberteten försenad när bröstutvecklingen inte har börjat vid 13 års ålder, när de inte har börjat menstruera vid 16 års ålder och när det inte finns någon ökad tillväxttakt. Dessutom kan långsammare progression genom Tanner -skalan eller brist på menarche inom 3 år efter bröstutveckling också anses vara försenad pubertet.
I USA beror åldern på puberteten hos flickor starkt på deras rasbakgrund. Försenad pubertet innebär brist på bröstutveckling vid 12,8 års ålder för vita tjejer och 12,4 år för svarta tjejer. Bristen på menstruation efter 15 års ålder i någon etnisk bakgrund anses vara försenad.
Hos nordamerikanska pojkar anses puberteten försenad när testiklarna förblir mindre än 2,5 cm i diameter eller mindre än 4 ml i volym vid 14 års ålder. Försenad pubertet är vanligare hos män.
Även om frånvaro av köns- och/eller axillärhår är vanligt hos barn med försenad pubertet beror förekomsten av sexuellt hår på binjurens könshormonsekretion som inte är relaterad till könshormonerna som produceras av äggstockarna eller testiklarna.
Åldern för puberteten börjar bero på genetik, allmän hälsa, socioekonomisk status och miljöexponeringar. Barn som bor närmare ekvatorn, på lägre höjder, i städer och andra stadsområden börjar i allmänhet puberteten tidigare än sina motsvarigheter. Mild fetma till sjukligt feta barn är också mer benägna att börja puberteten tidigare än barn med normal vikt. Variation i gener relaterade till fetma såsom FTO eller NEGRI har associerats med tidigare pubertetsstart. Barn vars föräldrar började puberteten i en tidigare ålder var också mer benägna att uppleva det själva, särskilt hos kvinnor där menstruationens början korrelerade väl mellan mödrar och döttrar och mellan systrar.
Orsaker
Pubertetsfördröjning kan delas in i fyra kategorier från de flesta till minst vanliga:
Konstitutionell och fysiologisk försening
Barn som är friska men har en långsammare fysisk utveckling än genomsnittet har en konstitutionell fördröjning med en efterföljande fördröjning i puberteten. Det är den vanligaste orsaken till försenad pubertet hos flickor (30%) och ännu mer hos pojkar (65%). Det är ofta vanligt med så mycket som 80% av variationen i pubertetsåldern på grund av genetiska faktorer. Dessa barn har en historia av kortare statur än sina åldersmatchade kamrater under hela barndomen, men deras längd är lämplig för benålder , vilket innebär att de har försenat skelettmognad med potential för framtida tillväxt.
Det är ofta svårt att fastställa om det är en verklig konstitutionell försening av tillväxt och pubertet eller om det finns en underliggande patologi eftersom laboratorietester inte alltid är diskriminerande. I avsaknad av andra symtom kan kort växtlighet, fördröjd tillväxt i höjd och vikt och/eller försenad pubertet vara de enda kliniska manifestationerna av vissa kroniska sjukdomar inklusive celiaki .
Undernäring eller kronisk sjukdom
När underviktiga eller sjuka barn uppvisar pubertetsfördröjning är det motiverat att söka efter sjukdomar som orsakar en tillfällig och reversibel fördröjning i puberteten. Kroniska tillstånd som sicklecellssjukdom och talassemi , cystisk fibros , HIV/AIDS , hypotyreos , kronisk njursjukdom och kroniska gastroenteriska störningar (såsom celiaki och inflammatorisk tarmsjukdom ) orsakar en fördröjd aktivering av hypotalamisk region i hjärnan att skicka signaler för att börja puberteten.
Överlevande av barncancer kan också uppvisa en försenad pubertet sekundärt efter sina cancerbehandlingar, särskilt män. Typ av behandling, mängd exponering/dosering av läkemedel och ålder under behandlingen avgör vilken nivå könskörtlarna påverkas av yngre patienter med lägre risk för negativa reproduktionseffekter.
Överdriven fysisk träning och fysisk stress, särskilt hos idrottare, kan också försena puberteten. Ätstörningar som bulimia nervosa och anorexia nervosa kan också försämra puberteten på grund av undernäring .
Kolhydratbegränsade dieter för viktminskning har också visat sig minska insulinstimuleringen som i sin tur inte stimulerar kisspeptinneuroner som är viktiga vid frisättningen av pubertetsstartande hormoner. Detta visar att kolhydratbegränsade barn och barn med diabetes mellitus typ 1 kan ha försenat puberteten.
Primär svikt i äggstockarna eller testiklarna (hypergonadotrop hypogonadism)
Primärt misslyckande av äggstockarna eller testiklarna ( könskörtlarna ) kommer att orsaka försenad pubertet på grund av brist på hormonellt svar från de slutliga receptorerna i HPG -axeln . I detta scenario skickar hjärnan många hormonella signaler (hög gonadotropin ), men könskörtlarna kan inte svara på de signaler som orsakar hypergonadotrop hypogonadism . Hypergonadotrop hypogonadism kan orsakas av medfödda defekter eller förvärvade defekter.
Medfödda störningar
Medfödda sjukdomar inkluderar obehandlad kryptorkidism där testiklarna inte faller från buken. Andra medfödda störningar är genetiska. Hos män kan det finnas deformiteter i seminiferous tubuli som i Klinefelters syndrom (vanligaste orsaken hos män), defekter i produktionen av testikelsteroider, receptormutationer som förhindrar att testikelhormoner fungerar, kromosomavvikelser som Noonans syndrom eller problem med celler som utgör testiklarna. Kvinnor kan också ha kromosomavvikelser som Turners syndrom (vanligaste orsaken hos tjejer), XX gonadal dysgenes och XY gonadal dysgenes , problem i äggstockshormonsyntesvägen såsom aromatasbrist eller medfödda anatomiska deformiteter som Müllerian agenes .
Förvärvade störningar
Förvärvade sjukdomar inkluderar påssjuka orchit , Coxsackievirus B -infektion, bestrålning, kemoterapi eller trauma; alla problem som gör att könskörtlarna misslyckas.
Genetisk eller förvärvad defekt på hormonell pubertetsväg (hypogonadotrop hypogonadism)
Den hypotalamus-hypofys-gonad-axeln kan också påverkas på nivån av hjärnan. Hjärnan skickar inte sina hormonella signaler till könskörtlarna (låga gonadotropiner ) vilket gör att könskörtlarna aldrig aktiveras i första hand vilket resulterar i hypogonadotropisk hypogonadism . HPG -axeln kan ändras på två ställen, på hypotalamus eller hypofysnivå. CNS -störningar som hjärntumörer i barndomen ( t.ex. craniopharyngioma , prolactinoma , germinoma , glioma ) kan störa kommunikationen mellan hypothalamus och hypofysen. Hypofysstumörer, särskilt prolaktinom , kan öka dopaminnivån och orsaka en hämmande effekt på HPG -axeln. Hypotalamiska störningar inkluderar Prader-Willis syndrom och Kallmann syndrom , men den vanligaste orsaken till hypogonadotrop hypogonadism är en funktionsbrist i hormonregulatorn som produceras av hypothalamus, det gonadotropinfrisättande hormonet eller GnRH.
Diagnos
Pediatriska endokrinologer är de läkare som har mest utbildning och erfarenhet av utvärdering av försenad pubertet. En fullständig sjukdomshistoria, översyn av system, tillväxtmönster och fysisk undersökning samt laboratorietester och avbildning kommer att avslöja de flesta systemiska sjukdomar och tillstånd som kan stoppa utveckling eller fördröja puberteten, samt ge ledtrådar till några av de igenkännliga syndromen påverkar reproduktionssystemet.
Tidig medicinsk bedömning är en nödvändighet eftersom så många som hälften av flickorna med försenad pubertet har en underliggande patologi.
Historia och fysik
Konstitutionell och fysiologisk försening
Barn med konstitutionell fördröjning rapporterar att de är kortare än sina kamrater, att deras tillväxt har avtagit och att de är tunnare än sina klasskamrater. Deras tillväxt har börjat bromsa år innan den förväntade tillväxtspurt sekundärt till puberteten, vilket hjälper till att skilja en konstitutionell fördröjning från en HPG-axelrelaterad sjukdom. En fullständig familjehistoria med åldrarna då föräldrarna nått pubertets milstolpar kan också ge en referenspunkt för den förväntade pubertetsåldern. Tillväxtmätparametrar hos barn med misstänkt konstitutionell fördröjning inkluderar en höjd, en vikt, tillväxthastigheten och den beräknade mitten av föräldrahöjden som representerar den förväntade vuxenhöjden för barnet.
Undernäring eller kronisk sjukdom
Kost- och fysisk aktivitetsvanor, liksom historia av tidigare allvarliga sjukdomar och medicinering historia kan ge ledtrådar om orsaken till försenad pubertet. Försenad tillväxt och pubertet kan vara de första tecknen på allvarliga kroniska sjukdomar som metaboliska störningar inklusive inflammatorisk tarmsjukdom och hypotyreos . Symtom som trötthet, smärta och onormalt avföringsmönster tyder på ett underliggande kroniskt tillstånd. Lågt BMI kan leda till att en läkare diagnostiserar en ätstörning, undernäring , övergrepp mot barn eller kroniska gastrointestinala störningar.
Primärt fel på äggstockarna eller testiklarna
En eunuchoid kroppsform där armspännet överstiger höjden med mer än 5 cm antyder en fördröjning av tillväxtplattans stängning sekundärt till hypogonadism . Turners syndrom har unika diagnosfunktioner, inklusive en vävd hals, kort växtlighet, sköldbröst och låg hårlinje. Klinefelters syndrom uppvisar såväl hög statur som små, fasta testiklar.
Genetisk eller förvärvad defekt i hormonell pubertetsväg
Utan luktsinne ( anosmi ) tillsammans med försenad pubertet är starka kliniska indikationer för Kallmann syndrom . Brister i GnRH, signalhormonet som produceras av hypothalamus, kan orsaka medfödda missbildningar inklusive läppspalt och skolios. Förekomsten av neurologiska symptom inklusive huvudvärk och synstörningar tyder på en hjärnstörning som en hjärntumör som orsakar hypopituitarism . Förekomsten av neurologiska symtom utöver laktation är tecken på höga prolaktinnivåer och kan indikera antingen en läkemedelsbiverkning eller ett prolaktinom .
Imaging
Eftersom benmognad är en bra indikator på övergripande fysisk mognad, avslöjar en röntgenbild av vänster hand och handled för att bedöma benåldern vanligtvis om barnet har nått ett stadium av fysisk mognad vid vilken puberteten bör inträffa. Röntgen som visar en benålder <11 år hos flickor eller <13 år hos pojkar (trots en högre kronologisk ålder) överensstämmer oftast med konstitutionell fördröjning av puberteten. En MR -undersökning av hjärnan bör övervägas om neurologiska symptom finns förutom försenad pubertet, två fynd misstänkta för hypofys- eller hypotalamatumörer. En MR kan också bekräfta diagnosen Kallmann syndrom på grund av frånvaro eller onormal utveckling av luktvägarna. Men i avsaknad av tydliga neurologiska symptom är en MR inte kanske det mest kostnadseffektiva alternativet. Ett ultraljud i bäckenet kan upptäcka anatomiska avvikelser, inklusive oförstörda testiklar och müllerian agenes .
Laboratorieutvärdering
Det första steget i utvärderingen av barn med försenad pubertet innebär att man skiljer mellan de olika orsakerna till försenad pubertet. Konstitutionell fördröjning kan utvärderas med en grundlig historia, fysisk och benålder. Undernäring och kroniska sjukdomar kan diagnostiseras genom historia och sjukdomsspecifika tester. Screeningsstudier inkluderar ett fullständigt blodtal, en erytrocytsedimenteringshastighet och sköldkörtelstudier. Hypogonadism kan särskiljas mellan hyper- och hypogonadotrop hypogonadism genom att mäta serumfollikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) ( gonadotropiner för att mäta hypofysproduktion) och östradiol hos flickor (för att mäta gonadal produktion). Vid 10–12 års ålder kommer barn med svikt i äggstockarna eller testiklarna att ha hög LH och FSH eftersom hjärnan försöker starta puberteten, men könskörtlarna reagerar inte på dessa signaler.
Att stimulera kroppen genom att administrera en artificiell version av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH, hypotalamhormonet) kan skilja mellan konstitutionell fördröjning av puberteten och en GnRH-brist hos pojkar, även om inga studier har gjorts på flickor för att bevisa detta. Det är ofta tillräckligt att helt enkelt mäta gonadotrofinnivåerna vid baslinjen för att skilja mellan de två.
I flickor med hypogonadotropism en serum prolaktin är nivån mäts för att identifiera om de har tumör i hypofysen prolaktinom . Höga nivåer av prolaktin skulle motivera ytterligare testning med MR -avbildning, förutom om läkemedel som inducerar produktionen av prolaktin kan identifieras. Om barnet har några neurologiska symtom rekommenderas det starkt att läkaren skaffar en huvud -MR för att upptäcka möjliga hjärnskador.
Hos tjejer med hypergonadotrop hypogonadism kan en karyotyp identifiera kromosomavvikelser, varav den vanligaste är Turners syndrom . Hos pojkar indikeras en karyotyp om barnet kan ha en medfödd gonadal defekt som Klinefelters syndrom . Hos barn med en normal karyotyp kan defekter i syntesen av binjurets steroida könshormoner identifieras genom att mäta 17-hydroxylas , ett viktigt enzym som är involverat i produktionen av könshormoner.
Förvaltning
Målen med kortvarig hormonbehandling är att inducera början på sexuell utveckling och framkalla en tillväxtspurt, men bör begränsas till barn med svår nöd eller ångest sekundärt till deras försenade pubertet. Benåldern måste övervakas ofta för att förhindra för tidig stängning av benplattorna och därmed hämma tillväxten.
Konstitutionell och fysiologisk försening
Om ett barn är friskt med en konstitutionell fördröjning av tillväxt och pubertet kan trygghet och förutsägelse baseras på benåldern tillhandahållas. Inget annat ingrepp är vanligtvis nödvändigt, men upprepad utvärdering genom att mäta serumtestosteron eller östrogen rekommenderas. Dessutom kan diagnosen hypogonadism uteslutas när tonåringen har börjat puberteten vid 16–18 års ålder.
Pojkar i åldern> 14 år vars tillväxt är kraftigt hämmad eller upplever svår nöd sekundärt efter deras bristande pubertet kan startas på testosteron för att öka sin längd. Testosteronbehandling kan också användas för att stimulera sexuell utveckling, men det kan stänga benplattor för tidigt att stoppa tillväxten helt om det inte administreras noggrant. Ett annat terapeutiskt alternativ är användningen av aromatashämmare för att hämma omvandlingen av androgener till östrogener eftersom östrogener är ansvariga för att stoppa utvecklingen av skelettillväxt och därmed tillväxt. Men på grund av biverkningar används terapi med enbart testosteron oftast. Sammantaget rekommenderas varken tillväxthormon eller aromatashämmare för konstitutionell fördröjning för att öka tillväxten.
Flickor kan startas på östrogen med samma mål som sina manliga motsvarigheter.
Sammantaget har studier inte visat någon signifikant skillnad i slutlig vuxenhöjd mellan ungdomar som behandlats med könssteroider och de som bara observerats utan behandling.
Undernäring eller kronisk sjukdom
Om fördröjningen beror på systemisk sjukdom eller undernäring kommer det terapeutiska ingreppet sannolikt att fokusera riktningen på dessa tillstånd. Hos patienter med celiaki förhindrar en tidig diagnos och upprättandet av en glutenfri kost långsiktiga komplikationer och möjliggör återställning av normal mognad. Sköldkörtelhormonbehandling kommer att vara nödvändig vid hypotyreos.
Primär svikt i äggstockarna eller testiklarna (hypergonadotrop hypogonadism)
Medan barn med konstitutionell fördröjning kommer att ha normala nivåer av könshormoner efter puberteten, kan gonadotropinbrist eller hypogonadism kräva ersättning av könssteroider för livet.
I flickor med primär äggstockssvikt , östrogen bör inledas när puberteten är tänkt att starta. Progestiner tillsätts vanligtvis efter att det finns acceptabel bröstutveckling, cirka 12 till 24 månader efter att östrogen startats, eftersom behandling med progestin för tidigt kan påverka brösttillväxten negativt. Efter acceptabel brösttillväxt kan administrering av östrogen och gestagen på ett cykliskt sätt hjälpa till att upprätta regelbundna menstruationer när puberteten startar. Målet är att slutföra sexuell mognad över 2 till 3 år. När sexuell mognad har uppnåtts kan en försöksperiod utan hormonell behandling avgöra om barnet kommer att kräva livslång behandling eller inte. Flickor med medfödd GnRH -brist kräver tillräckligt med könshormontillskott för att bibehålla kroppsnivåerna i de förväntade pubertetsnivåer som är nödvändiga för att inducera ägglossning, särskilt när fertiliteten är ett problem.
Män med testiklarnas primära misslyckande kommer att gå på testosteron hela livet .
Pulserande GnRH, veckovis multi-LH, eller hCG och FSH kan användas för att inducera fertilitet i vuxen ålder för både män och kvinnor.
Genetisk eller förvärvad defekt på hormonell pubertetsväg (hypogonadotrop hypogonadism)
Pojkar i åldern> 12 år med hypogonadotrop hypogonadism behandlas oftast med kortvarig testosteron medan män med testikulär misslyckande kommer att få livslångt testosteron . Val av formulering (topisk mot injektion) beror på barnets och familjens preferenser samt på hur väl de tolererar biverkningar. Även om testosteronbehandling ensam kommer att resultera i början av puberteten, för att öka fertilitetspotentialen, kan de behöva pulserande GnRH eller hCG med rFSH. hCG kan användas av sig själv hos pojkar med spontan pubertetsstart från icke-permanenta former av hypogonadotrop hypogonadism och rFSH kan läggas till vid låga spermier efter 6 till 12 månaders behandling.
Om puberteten inte har börjat efter 1 års behandling bör permanent hypogonadotrop hypogonadism övervägas.
Flickor med hypogonadotrop hypogonadism startar på samma könssteroidbehandling som sina motsvarigheter med en konstitutionell fördröjning, men doserna ökas gradvis för att nå full vuxenersättningsnivåer. Dosen av östrogen titreras baserat på kvinnans förmåga att få abstinensblödningar och att bibehålla lämplig bentäthet. Induktion av fertilitet måste också göras genom pulserande GnRH.
Andra
Tillväxthormon är ett annat alternativ som har beskrivits, men det bör endast användas vid bevisad brist på tillväxthormon som idiopatisk kortvikt . Barn med konstitutionell fördröjning har inte visat sig ha nytta av tillväxthormonbehandling. Även om serumtillväxthormonnivåerna är låga i konstitutionell fördröjning av puberteten, ökar de efter behandling med könshormoner och i dessa fall föreslås inte tillväxthormon för att påskynda tillväxten.
Subnormal vitamin A intag är en av de etiologiska faktorerna för fördröjd pubertal maturation. Tillskott av både vitamin A och järn till normala konstitutionellt försenade barn med ett onormalt intag av vitamin A är lika effektivt som hormonbehandling vid tillväxt och pubertet.
Fler terapier är under utveckling för att rikta de mera diskreta modulatorer av HPG-axeln inklusive kisspeptin och neurokinin B .
Vid allvarlig försenad pubertet sekundärt till hypogonadism är utvärdering av en psykolog eller psykiater, samt rådgivning och en stödjande miljö en viktig kompletterande terapi för barnet. Övergång från pediatrisk till vuxenvård är också avgörande eftersom många barn går förlorade under övergången av vården.
Syn
Konstitutionell fördröjning av tillväxt och pubertet är en variation av normal utveckling utan långsiktiga hälsokonsekvenser, men det kan ha bestående psykologiska effekter. Ungdomar med försenad pubertet har en högre grad av ångest och depression i förhållande till sina kamrater. Barn med försenad pubertet uppvisar också minskad akademisk prestanda i sin ungdomsutbildning, men förändringar i akademiska prestationer i vuxen ålder har inte fastställts.
Det finns motstridiga bevis om huruvida barn med konstitutionell tillväxt och pubertetsfördröjning når sin fulla höjdpotential. Den konventionella undervisningen är att dessa barn hänger med på deras tillväxt under pubertetsväxten och bara förblir kortare innan deras försenade pubertet börjar. Vissa studier visar dock att dessa barn faller under sin målhöjd från cirka 4 till 11 cm. Faktorer som kan påverka sluthöjden inkluderar familjär kortvikt och tillväxt före puberteten.
Pubertetsfördröjning kan också påverka benmassa och efterföljande utveckling av osteoporos. Män med försenad pubertet har ofta låg till normal benmineraltäthet som inte påverkas av androgenterapi . Kvinnor är mer benägna att ha lägre bentäthet och därmed en ökad risk för frakturer redan innan puberteten börjar.
Dessutom är försenad pubertet korrelerad med en högre risk för kardiovaskulära och metaboliska störningar endast hos kvinnor, men verkar också vara skyddande för bröst och endometrial hos kvinnor och testikelcancer hos män.
Se även
- Utvecklande milstolpar
- Endokrinologi
- Puberteten
- Konstitutionell tillväxtförsening
- Hypogonadism
- Kallmann syndrom
- Turnersyndrom
- Klinefelters syndrom
Referenser
externa länkar
| Klassificering |
|---|