Datortomografi av sköldkörteln - Computed tomography of the thyroid
Vid CT-skanning av sköldkörteln förekommer ofta fokala och diffusa sköldkörtelavvikelser. Dessa resultat kan ofta leda till ett diagnostiskt dilemma, eftersom CT speglar de ospecifika framträdandena. Ultraljudundersökning (USA) har en överlägsen rumslig upplösning och anses vara det modala valet för utvärdering av sköldkörteln. Ändå upptäcker CT tillfälliga sköldkörtelnoder (ITN) och spelar en viktig roll vid utvärderingen av sköldkörtelcancer.
I den här bildöversikten täcker vi ett brett spektrum av vanliga och ovanliga, tillfälliga och icke-tillfälliga sköldkörtelfynd från CT-skanningar. Det kommer också att innehålla de vanligaste tillfälliga fynden i sköldkörteln. Dessutom undersöks avbildningsrollen vid bedömningen av sköldkörtelcancer (före och efter behandling) och preoperativ sköldkörteln, liksom lokalisering av ektopisk och medfödd sköldkörtelvävnad.
Sköldkörtel-ultraljud är valet för sköldkörtelbedömning. Ändå påträffas fokala och diffusa sköldkörtelavvikelser ofta under tolkningen av CT-undersökningar utförda för olika kliniska ändamål. Till exempel upptäcker CT ofta tillfälliga sköldkörtelnoduler (ITN). Det spelar en viktig roll vid utvärderingen av sköldkörtelcancer.
Introduktion
Sköldkörtelstörningar är vanliga och inkluderar många enheter. De kan vara symtomatiska, asymptomatiska, diffusa, fokala, neoplastiska eller icke-neoplastiska processer. Hals ultraljud (USA), med utsikten att gå vidare till fin nål aspiration (FNA), är den första raden av utredning; dock finns andra alternativ tillgängliga. Sköldkörtelupptagningsskanningar med Tc-99 m eller I-123 är vanligtvis reserverade för specifika kliniska scenarier. Tvärsnittsavbildning inklusive datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) detekterar tillfälliga sköldkörtelnoder (ITN) och kan användas vid utvärdering av sköldkörtelcancer och struma. Syftet med denna artikel är att ge en bildlig granskning av ett brett spektrum av tillfälliga och icke-tillfälliga sköldkörtelfynd på CT-skanningar.
CT-skanningar av sköldkörteln: normal anatomi och bildteknik
Sköldkörteln är en vaskulär, inkapslad struktur som består av höger och vänster lober, som är förbundna vid mittlinjen av isthmusen. Varje lob är cirka 2 cm tjock, 3 cm bred och 5 cm lång. Sköldkörtelns toppunkt är överlägset beläget på mitten av sköldkörtelbrosket. Körtelns underlägsen marginal ligger på nivån för den femte eller sjätte trakealringen. Sköldkörteln är inkapslad av mittlagret av djup cervikal fascia och är en del av det viscerala utrymmet i infrahyoidhalsen. Den slingrar sig runt luftstrupen och separeras från matstrupen genom trakeesofagusspåret på vardera sidan, som rymmer de återkommande struphuvudnerven. Sköldkörteln har varierande lymfatisk dränering till den inre jugulära kedjan, para-trakealområdet, mediastinum och retrofaryngealt område. Den har homogena höga dämpningsvärden vid en CT-skanning, jämfört med intilliggande muskler, på grund av dess höga jodkoncentration. Det visar intensiv jodkontrastförbättring på grund av dess hypervaskularitet.
Multi-detektor volymetrisk förvärv från skallen bas till trakeal bifurkation erhålls vanligtvis. Multiplanära 2 mm axiella, koronala och sagittala bilder är vanligtvis tillgängliga. Undersökning kan förvärvas med eller utan administrering av intravenös (IV) joderad kontrast.
Oavsiktliga sköldkörtelfynd vid CT-skanning
Sköldkörteln kan ha varierande CT-skanningsresultat, såsom förkalkningar, enkla eller flera knölar, cystor eller diffus förstoring.
Sköldkörtelförkalkningar vid en CT-skanning kan ses i både godartade och maligna sköldkörtelskador. Sonografisk undersökning av sköldkörteln kan skilja mellan mikroförkalkningar, som är starkt associerade med papillär sköldkörtelcancer, och äggskalförkalkningar, vilket gynnar en godartad process såsom kolloidcystor (figur 1 och and2) 2). I en retrospektiv granskning av preoperativ CT-skanning hade 35% (135 av 383) av patienterna detekterbara förkalkningar inom sköldkörteln. Bland dem hade 48% en histopatologiskt bevisad sköldkörtelcancer. Kalkade knölar hade en signifikant högre förekomst av sköldkörtelcancer och lymfkörtelmetastaser. Förekomsten av sköldkörtelcancer bland noduler med olika förkalkningsmönster var 79% av nodulerna med multipla punktförkalkningar, 58% av nodulerna med en enda punktförkalkning, 21% av nodulerna med grov förkalkning och 22% av nodulerna med perifer förkalkning. De flesta av de enskilda förkalkade knölarna var maligna. Detta inkluderade dock inte patienter med ITN och provet är snett mot malignitet. En annan studie utvärderade närvaron av ITN på CT-skanningar och fann att 12% av sköldkörtelnodulerna förkalkades, utan någon signifikant korrelation mellan malign eller potentiellt malign histologi och punktliga förkalkningar. Som ett resultat tror vissa forskare att förkalkning i sig inte är ett misstänkt CT-tecken och har föreslagit att förkalkade sköldkörtelnoder på CT-skanningar ska behandlas på samma sätt som icke-förkalkade knölar.
Cystiska förändringar i sköldkörteln är variabla, allt från enkla cystor med en tunn vägg till komplexa cystor med septationer och fasta komponenter. Ett adenom kan genomgå cystisk degeneration. Det är viktigt att notera att papillärkarcinom kan efterlikna en godartad cysta. Enkla serösa cystor uppträder med vätskedensitet vid en CT-skanning, medan en cysta med blödning eller högt tyroglobulininnehåll är iso-tät mot muskler.
Sköldkörtelnoder som detekteras av en avbildningsstudie men som inte tidigare har upptäckts eller misstänks kliniskt anses vara ITN. ITN är ett av de vanligaste tillfälliga fynden vid avbildning av nacken. ITN rapporteras i upp till 25% av bröstets CT-skanningar och i 16–18% av tvärsnittsbilden i livmoderhalsområdet, inklusive CT- och MR-skanningar. Andelen malignitet i de upptäckta ITN: erna vid CT- och MR-skanningar varierar från 0% till 11%. För övrigt upptäckta sköldkörtelcancer är mer benägna att vara papillära sköldkörtelcancer (PTC) (fig. 3). Av misstag upptäckta cancerformer tenderar att vara mindre i storlek och mindre benägna att ha avlägsen metastas, jämfört med kliniskt misstänkt sköldkörtelcancer.
Vid CT-skanningar misstänks en ondartad lesion när marginalerna är dåligt definierade och det finns extra sköldkörtelförlängning, lymfkörtelinvolvering eller invasion av de omgivande strukturerna. Frånvaron av dessa funktioner utesluter inte maligna tumörer, särskilt papillära, follikulära och medullära sköldkörtelcancer (fig. 3). Därför är ultraljud valet för utvärdering av sköldkörtellesion på grund av dess överlägsna rumsliga upplösning jämfört med CT-undersökningar. Sonografiska egenskaper hos malignitet är mikroförkalkningar, akustisk skuggning, anti-parallell orientering, markerad hypoekogenicitet, oregelbundna eller mikrolobulerade marginaler och ökad vaskularitet. CT-skanningar saknar förmågan att upptäcka dessa tillförlitliga tecken på malignitet. Därför börjar vidare hantering av ITN, om så krävs, vanligtvis med ultraljud i sköldkörteln och FNA bör övervägas enligt ultraljudets resultat.
American College of Radiology (ACR) flödesschema och rekommendationer för ITN som upptäcks av CT eller MR erbjuder allmän vägledning och är inte tillämpliga på alla patienter. Rekommendationerna baseras främst på närvaro eller frånvaro av misstänkta funktioner, nodulstorlek, patientens ålder, patientens förväntade livslängd och patientens comorbiditeter. Misstänkta funktioner som kan upptäckas på CT-skanningar inkluderar tecken på lokal invasion och onormala lymfkörtlar. Onormala lymfkörtlar kan visa cystiska komponenter, förkalkningar och / eller ökad förstärkning. Enbart nodförstoring är mindre specifik för metastaser av sköldkörtelcancer ytterligare utvärdering bör dock övervägas om ITN har ipsilaterala jugulo-digastriska lymfkörtlar> 1,5 cm på den korta axeln eller> 1 cm för andra grupper. Cervikal nivå IV och VI lymfadenopatier ger en högre misstanke om metastas av sköldkörtelcancer. Nästan alla patienter med ITN och misstänkta bildfunktioner bör utvärderas med ett ultraljud i nacken. Patienter med comorbiditeter eller begränsad livslängd utan misstänkta funktioner bör inte genomgå ytterligare utvärdering. Ändå kan ytterligare upparbetning vara nödvändig för sådana individer om det är kliniskt motiverat eller specifikt begär av den hänvisande läkaren eller patienten.
Hos patienter med ITN är det viktigt att fråga om relevanta historiska faktorer som förutsäger malignitet. Dessa faktorer inkluderar historia av barndoms- eller ungdomars huvud och nacke eller total exponering för kroppsstrålning och familjärt sköldkörtelcancer eller sköldkörtelcancer syndrom. Syndrom associerade med sköldkörtelcancer inkluderar multipel endokrin neoplasi 2, familjär adenomatös polypos, Carney-komplex, Cowdens sjukdom och Werner syndrom / progeria . Om en patient har en första graders släkting med ett sådant syndrom, rekommenderas screening baserad på de olika komponenterna i detta syndrom. Ändå finns det inga riktlinjer som specifikt behandlar ITN: er som detekterats på CT-skanningar hos patienter med risk för sköldkörtelcancer. I avsaknad av misstänkta funktioner vid CT-skanningen är därför andra kriterier, såsom nodulstorlek vid CT-skanning, patientålder och nivåer av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) viktiga för att styra hanteringen i en sådan patientpopulation.
Även om korrelationen mellan sköldkörtelnodens storlek och risken för malignitet är begränsad påverkar nodulens storlek prognosen i maligna knölar. Små sköldkörtelcancer (mindre än 2 cm) tenderar att ha en obeveklig kurs, med gynnsam prognos även om den inte behandlas. Mindre än 7% av de avbildningsdetekterade ITN: erna ses i yngre befolkningar. Emellertid Shetty et al. fann en högre frekvens av malignitet hos ITN: er som upptäcktes på CT-skanningar bland patienter yngre än 35 år. Ito et al. fann en högre risk för tumörprogression bland unga patienter (<40 år) med subkliniska, låg risk PTC som genomgår observation snarare än operation. Därför bör nodulstorlek och patientålder avgöra behovet av upparbetning i allmänheten utan misstänkta avbildningsfunktioner och med normal förväntad livslängd. Ytterligare utvärdering med ultraljud krävs för patienter under 35 år med knölar som mäter mer än 1 cm i axialplanet. Gränsvärdet för ytterligare utvärdering höjs till 1,5 cm för patienter som är äldre än 35 år. Denna rekommendation bör tillämpas på den största sköldkörtelnoden i fall av flera sköldkörtelnoder. För övrigt upptäckta heterogena och förstorade sköldkörtlar bör genomgå särskild ultraljud om patienten inte har någon begränsad livslängd eller allvarliga comorbiditeter.
Sköldkörtelcancer
Epidemiologi
Primära sköldkörtelcancer innefattar papillära, follikulära, medullära och anaplastiska karcinom. Lymfom och metastas av andra primära maligniteter i sköldkörteln representerar en minoritet av sköldkörtelcancer. Differentierade sköldkörtelcancer (DTC) härstammar från follikulära epitelceller och omfattar PTC och follikulärt sköldkörtelcancer, inklusive Hurthle-cellvarianten av follikulärt karcinom. DTC har en utmärkt prognos och representerar lyckligtvis majoriteten av sköldkörtelcancer. PTC och follikulära sköldkörtelcancer representerar 88% respektive 8% av alla maligniteter i sköldkörteln. Medullärt sköldkörtelcancer uppstår från neuroendokrina C-celler och har en bra prognos. Anaplastiskt karcinom är en aggressiv odifferentierad tumör som vanligtvis drabbar äldre och tenderar att ha en sämre prognos.
Bildens roll
Kirurgi är det primära behandlingssättet för DTC. Post total thyroidektomi-radioaktiv jod (RAI) -ablation är ett alternativ, särskilt hos patienter med avlägsen metastasering, tumörer större än 4 cm eller förlängning av extra sköldkörteln. Ultraljudundersökning är vanligtvis tillräcklig för att utvärdera primära tumörer och livmoderhalslymfkörtlar. Preoperativ tvärsnittsavbildning med CT eller MR är indikerad om det finns en oro för lokal invasion som kan förändra patientens iscensättning såväl som ett kirurgiskt tillvägagångssätt (fig. 4, 55 och 6) 6). Vissa primära sköldkörteln kan vara små, diffusa eller multifokala och kan därför vara ockulta vid avbildning (fig. 4).
Hos patienter med kända sköldkörtelmaligniteter föredras en icke-förstärkt undersökning på grund av eventuell oönskad störning av fritt jodidkontrastmedel med sköldkörteljodid I-131-upptag i 6-8 veckor eller mer. Detta skulle påverka hanteringen av dessa patienter negativt genom att fördröja diagnostisk sköldkörtelcintigrafi och radioaktivt ablation hos patienter med DTC i 2–6 månader.
Radiologen måste utvärdera de centrala strukturer som draperar sköldkörteln inklusive luftstrupen, matstrupen, struphuvudet och struphuvudet, såväl som den återkommande struphuvudet. Invasion misstänks om sköldkörtelmassan ligger an mot luftvägarna eller matstrupen i mer än 180 grader. Luminal deformitet, slemhinnans förtjockning och slemhinnans oregelbundenhet är mer specifika indikatorer på invasion. Förstörelse av fettplanen i trakeesofagealt spår i tre axiella bilder och tecken på stämbandsförlamning är en indikation på återkommande laryngeal nervinvasion. Invasion av dessa centrala strukturer uppfyller kriterierna för T4a-sjukdom (fig. 5 och and6) 6).
Arteriell invasion utgör T4b-sjukdom, vilket kan utesluta botande kirurgi. Mer än 180 grader av arteriell inneslutning tyder på invasion, men arteriell deformation eller förträngning är mycket mer misstänksam för invasion. Halsartären är den vanligast involverade artären; emellertid bör mediastinumkärlen också undersökas. Det är osannolikt att kapsling av halspulsådern eller mediastinumkärlen i mer än 270 grader kan resekteras. Å andra sidan kan ocklusion eller utbrott av den inre halsvenen inträffa utan invasion och påverkar inte kirurgisk resektionsförmåga eller iscensättning. Asymmetri i remmuskeln och tumören som anligger dess yttre yta är tecken på invasion. Invasion av muskulaturen före ryggraden är emellertid mer utmanande, eftersom en stor lesion kan komprimera muskeln utan invasion (Fig. 5 och and6) 6).
Fig. 4. En 45-årig manlig patient presenterade med främre mediastinummetastatiska PTC-lesioner och ockult primärt vid avbildning. Histopatologisk undersökning av den resekterade sköldkörteln avslöjade mikrofoci hos PTC; den största, i landtungen, uppmätt 4 mm. en tvärgående gråskala ultraljud av sköldkörteln visar homogen körtel med normal ekogenicitet och storlek. Ingen fokal lesion eller mikroförkalkningar. b Icke-förstärkt CT-skanning erhållen som en del av PET / CT-undersökning visar en heterogen, stor, relativt tät främre mediastinummassa (vit pil) med perifer förkalkning (pilspetsar). Sköldkörteln har normalt CT-utseende utan onormalt FDG-upptag (visas inte).
Fig. 6. En 61-årig kvinnlig patient med lokalt aggressiv PTC. en Förbättrad axiell CT-skanning av nacken visar en heterogen infiltrativ sköldkörtelmassa. Denna massa involverar diffust hela körteln och omsluter perifert luftröret med inblandning av bilaterala trakeesofagusspår (vita pilar). b, c Ytterligare axiella kranialbilder visar förstörelse av höger krikoidbrosk (svarta pilar i b), förstörelse av höger sköldkörtelbrosk (svart pil i c), höger stämbandsförlamning (vita pilar i b) och bilateral cervikal lymfadenopati (pilspetsar).
Slutligen bör möjligheten till metastaserande sjukdom uteslutas. PTC och medullär sköldkörtelcancer tenderar att metastasera till regionala lymfkörtlar. Enligt AJCC / UICC TNM-iscensättningssystemet klassificeras nodsteget efter plats: N1a indikerar nivå VI-nodinvolvering, inklusive paratrakeala noder; N1b indikerar ensidig eller bilateral lateral cervikal nodsjukdom eller överlägsen mediastinal nodsjukdom (Fig. 4, 55 och and6) 6).
Förekomsten av hematogen spridning av follikulära karcinom är 21–33% och PTC är 2–14%. Vid medullär sköldkörtelcancer och anaplastisk sköldkörtelcancer rapporterades avlägsen metastas hos 25% respektive 40% av patienterna. Avlägsna metastaser från DTC tenderar att ha en mer gynnsam prognos. Avlägsen metastatisk sjukdom kan uppstå år efter den första presentationen. Därför görs avbildning för avlägsna metastaser vanligtvis preoperativt för anaplastisk sköldkörtelcancer och postoperativt för DTC. DTC-avlägsna metastaser innehåller lungor (50%), ben (25%), lungor och ben (20%), följt av andra platser (5%).
Upprepning
Återfallet i sköldkörtelcancer rapporteras variera från 7% till 14%. Återkommande detekteras vanligtvis inom det första decenniet efter den första sjukdomsdiagnosen. Stor lymfkörtelmetastas anses vara den starkaste förutsägaren för sköldkörtelcanceråterfall. Övervakning efter behandling för återkommande sjukdom beror på cancertyp och iscensättning. Patienter med DTC behandlas vanligtvis med total tyreoidektomi och RAI-ablation. Patienterna bör ha US-utvärdering vid baslinjen 6–12 månader efter RAI-ablationen och sedan regelbundet, beroende på patientens risk för återkommande sjukdom och tyroglobulin (Tg) -status. Efter den första postoperativa RAI-ablationen är det inte nödvändigt med ytterligare RAI-avbildning om patienten har en normal US-hals, TGA-nivå som inte kan detekteras under TSH-stimulering och negativt antyyroglobulin (TgAb). Årlig nacke med eller utan FNA, tillsammans med mätning av serum Tg och serum TgAb, är vanligtvis tillräcklig för övervakning efter behandling hos dessa patienter. Dessutom är årlig USA lämplig hos patienter med medullär cancer och normala kalcitoninnivåer.
Sannolikheten för positiv anatomisk avbildning är större när serum Tg är> 10 ng / ml. En diagnostisk CT-skanning tillför ytterligare värde till USA i nacken för att detektera centrala fackmakrometastaser i mediastinum och retro-trakealområdet. Enligt de senaste riktlinjerna från American Thyroid Association bör en CT-skanning i övre bröstkorgen och halsen med IV-kontrast erhållas när: 1) USA: s hals är otillräcklig för att visualisera möjlig lokal nodsjukdom (hög Tg, negativ hals US och RAI-avbildning); 2) USA kan inte avgränsa sjukdomen helt, som i fallet med skrymmande återkommande nodsjukdom; eller 3) utvärdering av möjlig återkommande invasiv sjukdom behövs (fig. 7, 88 och and9) .9). CT-skanningar är också det mest känsliga diagnostiska verktyget för detektion av lungmikrometastaser. Många av de amerikanska halsfunktionerna som anses vara tecken på tecken på återkommande sjukdom är också tillämpliga vid CT-undersökning. Dessa tecken kan inkludera stora rundade knölar i sköldkörtelbädden, fina förkalkningar eller cystisk förändring.
Fig. 7. En 51-årig kvinnlig patient efter total thyroidektomi för PTC med förhöjd tyroglobulinmätning. en axiell icke-förstärkt CT-skanning av nacken vid nivån av sköldkörtelbädden visar en väldefinierad, rundad, homogen tät mjukvävnad belägen mellan luftstrupen och vänster inre halsven (vit pil). b Tvärgående ultraljudsbild av nacken visar en väldefinierad, homogen, hypoekoisk mjukdelsnod som mäter 6 mm (vit pil) utan detekterade mikroförkalkningar. Biopsi visade en övervägande kvarvarande normal sköldkörtelvävnad med mikrofokus för PTC.
Fig. 8. En 48-årig manlig patient efter total sköldkörtelektomi med PTC-återfall. en tvärgående gråskala ultraljud i nacken visar en vänster sköldkörtelbädd heterogen, övervägande hypoechoisk oregelbunden lesion med förkalkningar (vit pil). b En punktbild av jod 123 total kroppsskanning av nacken visar fokus för onormalt radiotracerupptag vid vänster sköldkörtelbädd (svarta pilar) mellan de antecknade markörerna. c Förbättrad axiell CT-skanning av nacken visar en förstärkt stor vänster sköldkörtelbäddmassa (vit pil) utan förkalkningar. Lesionen utövar en masseffekt på matstrupen (svart pil) och är oskiljaktig från luftstrupen.
Fig. 9. En 58-årig manlig patient med uthållig PTC vid sköldkörtelbädd med hypervaskulär nodmetastas. a – c Tvärgående gråskala och färg Dopplerhals ultraljud visar hypohoisk mjukvävnad i vänster sköldkörtelbädd (vit pil i a). Det finns heterogena förstorade lymfkörtlar på nivå 2 och 3 med markant ökad vaskularitet (vit pil i b och c). d – f Förbättrade axiella CT-bilder i nacken visar en 2,7 × 1,4 cm hypodens mjukvävnadsskada främre till vänster halshöljet (vit pil). Det finns vänstersidiga förstärkande onormala och förstorade lymfkörtlar på cervikal nivå 2 och 3 (svarta pilar).
I fall av förhöjt tyroglobulin med negativ hals- och jodkroppscintigrafi (WBS) är fluorodeoxyglukos (FDG) positronemissionstomografi (PET) nästa val. Dedifferentierat sköldkörtelcancer har vanligtvis ett ivrigt FDG-PET-upptag och en negativ skanning av radiojod, svarar vanligtvis inte på RAI-behandling och har en sämre prognos. Det finns ännu inte enighet i forskningslitteraturen om tvärsnittsavbildning (CT eller MR) eller en 18FDG-PET / CT-skanning ska utföras som första linjens avbildningsmodalitet för sådana patienter. Förbättrad CT-skanning ansågs vara mer känslig för detektion av lymfkörtelmetastaser. Icke desto mindre är skanningar med modern PET / CT-utrustning lika tillförlitliga som en ordentlig rutinmässig CT-skanning. Många skador kan hittas vid 18FDG-PET / CT-skanning trots bristen på IV-kontrastinjektion. Emellertid är det inte tekniskt möjligt att differentiera mellan lokal återfall mot lymfkörtelmetastaser och detektering av direkt involvering av den aerodestiva axeln eller vaskulära strukturer i avsaknad av IV-kontrastadministrering. Av dessa skäl bör 18FDG-PET / CT som använder kontrastadministration övervägas för de flesta patienter med omfattande sjukdom.
Metastas till sköldkörteln
Metastas till sköldkörteln är sällsynt och representerar 5,5% av biopsierade sköldkörtelmaligniteter. Det finns vanligtvis med cancer som kommer från bröst, njurceller, lungor, melanom och kolon. Direkt invasion från angränsande strukturer som struphuvudet, struphuvudet, luftstrupen eller matstrupen har rapporterats (fig. 10). Metastatisk sjukdom har ett ospecifikt utseende.
Förekomst av ITN hos patienter med annan känd malignitet är ett vanligt kliniskt problem med kontroversiella riktlinjer för hantering. Wilhelm et al. följde 41 patienter med känd extra-sköldkörtelmalignitet och ITN; 35 av dem uppfyllde kriteriet för biopsi (knöl ≥ 1 cm). Patologi avslöjade fyra papillära sköldkörtelcancer och fem mikropapillära sköldkörtelcancer. Endast två metastaserande cancer upptäcktes. Klinisk historia (strålningshistoria, ålder, endokrina syndrom), TSH, nodulstorlek och sonografiska egenskaper är viktiga för att bestämma vilken eller vilka knölar som ska följas eller biopsieras. Befintliga riktlinjer behandlar dock inte specifikt hur man närmar sig ITN som upptäcks på CT-skanningar i en sådan specifik patientpopulation.
Sköldkörtel lymfom
Sköldkörtellymfom utgör cirka 5% av maligniteter i sköldkörteln. Icke-Hodgkins lymfom är den vanligaste typen och kan vara sekundär till generaliserat lymfom eller en primär tumör. Primärt sköldkörtellymfom existerar vanligtvis med Hashimotos tyreoidit. Vid CT-skanningar med och utan kontrast tenderar lymfom att ha låga dämpningsvärden. Sköldkörtellymfom har varierande utseende och uppträder mestadels som en ensam massa (80%). De kan också manifestera sig som flera knölar (15% till 20%) eller som en skrymmande massa som ersätter hela körteln med extra sköldkörtelförlängning (Fig. 11 och and12) .12). Närvaron av cervikal lymfadenopati stöder en sådan diagnos. Även om det är ovanligt har tumörnekros rapporterats.
Fig. 11. Sköldkörteln icke-Hodgkins stora B-celllymfom hos en 66-årig kvinnlig patient. en axiell CT-skanning med förbättrad hals visar vänster sköldkörtelob och isthmus homogent hypodens och minimerar förstärkning av massa (vita pilar). Denna skada invaderar de förvirrala musklerna (svarta pilar). Observera de flera förstorade nivå V-lymfkörtlarna (vita pilspetsar). b Bild efter behandling visar signifikant minskning av storlek och massaeffekt av vänster sköldkörtelinfiltrativ massa, med nästan fullständig upplösning av vänster cervikal lymfadenopati.
Fig. 12. Diffus stort B-celllymfom i sköldkörteln hos en 79-årig kvinnlig patient. en CT-skanning med axiell förstärkt hals visar en homogen hypodens och minimerar förstärkning av den högra högra sköldkörtelns fasta massa (lång vit pil) som sträcker sig in i sköldkörteln. Den omsluter den högra halspulsådern (kort vit pil) och förskjuter luftstrupen och matstrupen till vänster.
Goiter
En struma är en onormal sköldkörtelproliferation som manifesterar sig som multipel nodulär, uni-nodulär eller icke-nodulär diffus körtelförstoring. En struma bildas av fast matris, kolloidcyster, blodprodukter, förkalkning och fibros, och denna heterogenitet kan leda till varierande utseende vid en CT-skanning (Fig. 13, 1414 och and15) 15). USA är mer känsliga när det gäller att utvärdera sköldkörtelnoduler i en struma. emellertid kan en symtomatisk struma kräva kirurgisk behandling med total sköldkörtelektomi, och i detta fall spelar CT en ytterligare roll vid preoperativ utvärdering. Specifika aspekter för undersökning av en CT-skanning under den preoperativa utvärderingen av goiter inkluderar förlängning, masseffekt och misstänkta egenskaper hos malignitet.
Fig. 13. En 27-årig kvinnlig patient som är känd för att ha struma. a, b Axiella och sagittala förstärkta CT-skanningsbilder i nacken visar en heterogent förstärkande, förstorad sköldkörtel med spridda förkalkningar (vit pil), cystisk förändring och betydande retroternal förlängning (svarta asterisker). Ingen lymfadenopati eller väsentlig minskning av luftvägarna.
Fig. 14. En 19-årig manlig patient som är känd för att ha multinodulär struma och FNA, som visar underliggande Hashimotos tyreoidit. a, b Sagittal och tvärgående gråskala och färg Doppler-ultraljud i nacken visar en hypoekoisk förstorad höger sköldkörtelob med små hyperekoiska regenerativa knölar och markerad hypervaskularitet (vita pilar). c, d Förbättrade axiella CT-skanningsbilder av nacken visar en heterogent förstärkande och förstorad sköldkörtel, vänster mer än höger lob och luftstrupen är markant smalare.
Fig. 15. En 33-årig kvinnlig patient som fick svullnad och smärta i nacken och senare diagnostiserades med Hashimotos tyreoidit. en axiell förstärkt CT-skanning av nacken visar minimal diffus förstoring av sköldkörteln, särskilt isthmusen (vit pil). b Tvärgående gråskala ultraljud i nacken visar heterogent förstorad sköldkörtel och förtjockad isthmus, som mäter 8,6 mm.
Malignitet kan samexistera i struma och en CT-skanning kan ge en aning om det finns onormala cervikala lymfkörtlar och / eller tecken på invasion. Retrosternal förlängning (Fig. 15) kan påverka det kirurgiska tillvägagångssättet, eftersom en lägre utsträckning kan kräva en partiell eller total sternotomi för att underlätta fullständig resektion. Därför bör avståndet från den retrosternal utsträckningen från det bakre spåret mätas på en sagittalbild.
Den tolkande radiologen bör beskriva masseffekten och beskriva dess grad och förskjutningsriktning för centrala strukturer, inklusive luftstrupen, matstrupen, struphuvudet och svalget. Uppmärksamhet bör riktas mot den övre delen av struma och strukturer som omger sköldkörteln, inklusive neurovaskulära strukturer, retrofaryngealt utrymme och pre-vertebralt utrymme. Den rapporterande radiologen bör utvärdera stämbanden för symmetri och tecken på stämbandförlamning.
Inflammatoriska skador
Inflammatoriska sköldkörtelstörningar inkluderar akut infektiös thyroidit, Hashimotos tyreoidit, Riedels tyreoidit och granulomatös tyreoidit (de Quervain's). Hashimotos tyreoidit är förknippad med en ökad risk för lymfom och papillär sköldkörtelcancer. CT-undersökningsresultaten av tyreoidit är ospecifika och variabla (Fig. 14, 1515 och and16) 16). Sköldkörteln har en mycket hög jodkoncentration, vilket resulterar i hög CT-dämpning (80–100 Hounsfield-enheter). Närvaron av tyreoidit kan föreslås av en diffust förstorad och hypo-dämpande (cirka 45 Hounsfield enheter) sköldkörteln. Detta beror troligen på förstörelse av follikulära celler och minskad sköldkörteljodkoncentration. Markerad homogen förbättring förväntas vanligtvis. Därför antyder måttlig förstärkning av sköldkörteln i fall av tyreoidit en diffus inflammatorisk process. Det är viktigt att kliniskt korrelera detta med ett sköldkörtelfunktionstest och nivåer av autoantikroppar i serum.
Ektopisk vävnad / körtel
Under embryogenes migrerar den bi-flikiga sköldkörteln sämre från foramen cecum i tungan till nedre halsen. Ursprungligen passerar sköldkörtelns primordium främre till det ursprungliga hyoidbenet innan det slingrar sig bakåt och underlägset till hyoidbenet. Därefter fortsätter den nedstigningen i den infrahyoida delen av nacken, främre delen av luftstrupen, sköldkörtelbrosk och sköldkörtelmembran. Varje sköldkörtelrester längs nedstigningen kan leda till utveckling av ektopisk sköldkörtel. Sköldkörtelcancer, tyreoidit och struma kan utvecklas i vilken ektopisk sköldkörtelvävnad som helst.
Sköldkörtelavsökning med teknetium-99 m (Tc99m) spelar en viktig roll för att detektera ortotopisk och ektopisk sköldkörtelvävnad. Både CT-skanningar och USA kan hjälpa till att upptäcka ektopisk vävnad när en lesion visar avbildnings- och förstärkningsegenskaper för sköldkörtelvävnad. Frånvaron av normalt placerad sköldkörtel i USA och CT-skanning stöder också diagnosen. Dessutom kan USA vägleda FNA för cytologisk bekräftelse av sköldkörtelskada. Ektopisk sköldkörtelvävnad framstår som en väl avgränsad, homogen, mycket dämpande massa i förhållande till intilliggande muskler. Normalt förbättras det kraftigt efter administrering av joderad kontrast.
Ektopisk sköldkörtelvävnad kan detekteras i tungan nära foramen cecum (90%) och längs mittlinjen mellan sköldkörteln och den bakre tungan, lateral hals, mediastinum och munhålan. Den vanligaste platsen är tungans bas (fig. 16, 1717 och and18) .18). I 70% av fallen är ektopisk sköldkörtel den enda funktionella sköldkörtelvävnaden som finns i kroppen (fig. 18).
Fig. 17. Ektopisk sköldkörtel i vänstra parotidkörteln med en påtaglig vänster parotidmassa hos en 69-årig manlig patient. a, b Axiell och koronal förstärkt nack-CT-skanning visar väldefinierad homogen förstärkande massa (vita pilar) inom den vänstra parotidkörteln med bevarade omgivande fettplan. Det visar också en normal sköldkörtel i normal position i nedre nacken. c Bild tagen 20 minuter efter 5 mCi injicerat Tc99m-Pertechnetate visar normalt sköldkörtelupptag av spårämne och fysiologiskt upptag i spottkörtlarna (kort svart pil). Det finns ett tydligt fokus för onormal spåruppbyggnad i vänster parotid / submandibular region. Patienten fick citronsaft med uppenbar normal tvätt från spottkörtlarna och relativ retention genom detta onormala fokus (lång svart pil).
Fig. 18. Lingular sköldkörtel hos en 33-årig man som fick orofaryngeal blödning. en axiell förstärkt nacke-CT-skanning på underkäken visar en 3 × 3 × 3,4 cm rund, delvis väl avgränsad, heterogent förstärkande lesion (vit pil). Det är övervägande på vänster sida av orofarynx och till viss del i mitten av tungans botten. Sköldkörteln var normal (visas inte). b Bilden av det främre ansiktet och nacken tagit 20 minuter efter Tc99m-Pertechnetate-injektionen visar frånvaro av sköldkörtelns radiotracerupptagning vid normal anatomisk sköldkörtel (svarta korta pilar). Det finns ett område med ökat upptag (långa svarta pilar) som motsvarar den bakre tungmassan som identifierats vid CT-skanning.
Ektopisk sköldkörtelvävnad lateralt till ortotopens mittlinje är sällsynt. Den exakta anatomiska definitionen av denna sällsynta enhet diskuteras i litteraturen. För att undvika förvirring definierar vissa författare en ektopisk sköldkörtel i sidan som någon sköldkörtelvävnad som är ytlig för remmusklerna utan kontinuitet i mittlinjen. Majoriteten av laterala sköldkörtelekopi fall har rapporterats som lesioner nära besläktade med remmusklerna. Det finns få rapporterade fall av ektopisk lateral sköldkörtelvävnad i den submandibulära regionen, jugulodigastriska regionen eller inom parotidkörtelsubstansen (Fig. 17).
Ursprunget till lateral ektopisk sköldkörtelvävnad är inte helt förstådd. Även om detta är kontroversiellt, föreslår vissa författare att det kan ha sitt ursprung i lateral sköldkörtel anlagen (ultimobranchial kroppar) som misslyckades med att smälta samman med median anlage under kaudal migration.
En thyroglossal duct cyste (TDC) är en kanalrester mellan foramen cecum och thyroid isthmus. De flesta TDC: er finns under hyoidbenet och i mittlinjen. Ju mer kaudal cysta desto mer sannolikt kommer den att vara utanför mittlinjen inom 2 cm (fig. 19 och and20) .20). Vid en CT-skanning visas en TDC som ett väl avgränsat område med vätskedämpning med tunna väggar. Cystväggen kan bli tjock med en förstärkande kant som indikerar nuvarande eller tidigare infektion. Dessa cyster kan kompliceras av blödning, infektion eller malignitet. Därför kan deras utseende i USA och CT-skanning variera beroende på innehållet. Nodulär förbättring inom en TDC bör initiera ytterligare upparbetning för att utesluta malignitet (fig. 21). USA-styrd FNA för dessa misstänkta nodulära områden anses vara ett lämpligt nästa diagnostiska steg med hänsyn till den höga frekvensen av falskt negativa resultat.
Fig. 19. Långvarig infekterad cysta i tyroglossal i en 29-årig manlig patient. en tvärgående gråskala ultraljud vid mittlinjen, strax ovanför sköldkörteln, visar en oval cystisk lesion med inre ekon (vita pilar) och bakre förstärkning (pilspetsar). b Transversal färg Doppler-ultraljud visar omgivande perifera flöde (vit pil). c Axiell förstärkt nacke CT-skanning vid nivån av sköldkörtelbrosket visar en något off-midline, väldefinierad, homogen cystisk lesion inbäddad i vänster remmuskel med perifer förstärkning (vit pil). Den visar ingen förkalkning eller intern förbättring. Sköldkörteln var normal (visas inte).
Fig. 20. Återkommande / kvarvarande cysta i tyroglossal i en 39-årig manlig patient. Den första resektionen av cysta i tyroglossalkanalen visade histopatologiska bevis på Hurthle-celltypsköldkörtelcancer. Den andra resektionen visade emellertid tecken på kronisk inflammation utan maligna celler. a, b Förbättrad axiell och sagittal hals CT-skanning visar en unilokulär cystisk lesion som uppstår från tungbasen och sträcker sig genom det delvis resekterade hyoidbenet. Denna cystiska lesion har perifer förstärkande vägg, som blir tjockare över sin underlägsna aspekt associerad med omgivande fettsträngning vid operationsområdet (vit pil). Det finns inga interna septationer, knölar eller massor eller förkalkningar. c Tvärsyn av kraft Doppler-ultraljud vid submentområdet visar cystisk lesion och inre skräp utan detekterad inre vaskularitet.
Fig. 21. Papillär sköldkörtelcancer som härrör från en cysta i tyroglossal i en 28-årig man. en axiell förstärkt CT-skanning visar en stor komplex cystisk lesion (vita pilar) vidhäftande till den främre aspekten av hyoidbenet. Den har en förbättrad väggmålning solida knölar och förkalkningar (svarta pilar). Det finns ingen cervikal lymfadenopati. b Axiell kort tau-inversionåtervinning (STIR) MR-bild nära samma nivå visar komplex lesion med hög signalintensitet (långa vita pilar) med solida väggmålningsnoder (kort vit pil). c Axiell fettmättad T1 MR-bild efter kontrastadministration visar den komplexa cystiska lesionen med tjock förstärkande vägg (långa vita pilar) och förstärkande väggmålningsnoder (korta vita pilar).
Intra-sköldkörtelparathyroidadenom
Parathyroid adenom (PA) är den vanligaste orsaken till primär hyperparatyreoidism. Ektopisk paratyreoideadenom är sällsynt. De tredje och fjärde faryngeala påsarna representerar det embryologiska ursprunget till paratyroidvävnaderna, och ektopisk paratyreoideadenom kan i slutändan utvecklas var som helst längs deras migrationsförlopp. I en stor retrospektiv studie av patienter med primär hyperparatyreoidism upptäcktes PA i 0,7% av fallen inom sköldkörteln. I en annan retrospektiv analys av 202 patienter med ektopisk PA hittades intra-sköldkörteln i 18% av fallen. Intra-sköldkörtelparatyreoideadenom härmar sköldkörtelnoduler i CT-skanningar och kan till och med visa upptagning vid sköldkörteljodsskanning. Korrelation med laboratoriearbetning, inklusive mätning av serumkolesterolhormon och kalciumnivå, krävs. Dessutom bör den utvärderande radiologen söka efter radiologiska manifestationer av hyperparatyreoidism, såsom osteopeni, benresorption och bruna tumörer (Fig. 22).
I fallet med ofullständig Tc99m Sestamibi och halsavbildning i USA kan FNA-biopsi med FNA-iPTH-mätning (intakt parathyroidhormon) tillhandahålla biokemiska och cytologiska bevis samtidigt. Förhöjd FNA-iPTH-mätning, jämfört med serum iPTH, anses vara positiv och diagnostisk för paratyreoideadenom.
Slutsats
Sköldkörtelstörningar är vanliga och tenderar att ha ospecifika uppträdanden på CT-skanningar. Vanligt förekommande resultat vid utvärdering av en CT-skanning i nacken inkluderar sköldkörtelnoduler, körtelförstoring och förkalkningar.
Hantering av ITN beror på flera faktorer, inklusive nodulstorlek, patientens ålder, övergripande hälsostatus och närvaron eller frånvaron av misstänkta funktioner såsom lymfadenopati och / eller invasion av intilliggande strukturer.
En CT-skanning ger ytterligare viktig information angående den lokala förlängningen av cancer eller förekomsten av masseffekt, och är användbar vid utvärdering av återkommande sjukdom. Dessutom spelar CT-undersökning en avgörande roll i preoperativ utvärdering och preoperativ kirurgisk planering för patienter med symtomatisk struma.