Bröstsmärta - Chest pain

Bröstsmärta
Andra namn Pectoralgia, stetalgi, thoracalgia, thoracodynia
Hjärtattack bröstsmärta.png
Möjlig plats för smärta från hjärtinfarkt
Specialitet Akutmedicin , internmedicin
Symtom Obehag i framsidan av bröstkorgen
Typer Cardiac , noncardiac
Orsaker Allvarligt : Akut koronarsyndrom (inklusive hjärtinfarkt ), lungemboli , pneumotorax , perikardit , aortadissektion , esofagusruptur
Vanlig : Gastroesofageal refluxsjukdom , muskel- eller skelettsmärta, lunginflammation , bältros
Diagnostisk metod Sjukdomshistoria, fysisk undersökning , medicinska tester
Behandling Baserat på den bakomliggande orsaken
Medicin Aspirin , nitroglycerin
Prognos Beror på den bakomliggande orsaken
Frekvens ~ 5% av ER -besök

Bröstsmärta är smärta eller obehag i bröstet , vanligtvis framsidan av bröstet. Det kan beskrivas som skarpt, tråkigt, tryck, tyngd eller klämning. Associerade symtom kan vara smärta i axeln, armen, övre buken eller käken, tillsammans med illamående , svettningar eller andnöd . Det kan delas in i hjärtrelaterade och icke-hjärtrelaterade smärtor. Smärta på grund av otillräckligt blodflöde till hjärtat kallas också angina pectoris . De med diabetes eller äldre kan ha mindre tydliga symptom.

Allvarliga och relativt vanliga orsaker inkluderar akut koronarsyndrom såsom hjärtinfarkt (31%), lungemboli (2%), pneumotorax , perikardit (4%), aortadissektion (1%) och esofagusruptur . Andra vanliga orsaker inkluderar gastroesofageal refluxsjukdom (30%), muskel- eller skelettsmärta (28%), lunginflammation (2%), bältros (0,5%), pleurit , tramatiska och ångestsjukdomar . Att bestämma orsaken till bröstsmärta baseras på en persons sjukdomshistoria, en fysisk undersökning och andra medicinska tester. Cirka 3% av hjärtattackerna missas dock initialt.

Hantering av bröstsmärta är baserad på den bakomliggande orsaken. Initial behandling inkluderar ofta medicinerna aspirin och nitroglycerin . Svaret på behandlingen indikerar vanligtvis inte om smärtan är hjärtrelaterad. När orsaken är oklar kan personen remitteras för ytterligare utvärdering.

Bröstsmärta representerar cirka 5% av de problem som ställs till akuten . I USA går cirka 8 miljoner människor till akutmottagningen med bröstsmärta om året. Av dessa är cirka 60% inlagda antingen på sjukhuset eller en observationsenhet. Kostnaden för nödbesök för bröstsmärta i USA är mer än 8 miljarder dollar per år. Bröstsmärta står för cirka 0,5% av barnens besök på akutmottagningen.

tecken och symtom

Bröstsmärta kan förekomma på olika sätt beroende på den underliggande diagnosen. Bröstsmärta kan också variera från person till person beroende på ålder, kön, vikt och andra skillnader. Bröstsmärta kan förekomma som en stickande, brännande, värkande, skarp eller tryckliknande känsla i bröstet. Bröstsmärta kan också stråla ut eller flytta till flera andra delar av kroppen. Detta kan innefatta nacke, vänster eller höger armar, cervikal ryggrad , rygg och övre buken . Andra associerade symtom med bröstsmärta kan vara illamående , kräkningar , yrsel , andfåddhet , ångest och svettning . Typ, svårighetsgrad, varaktighet och associerade symtom på bröstsmärta kan hjälpa till att styra diagnos och vidare behandling.

Differentialdiagnos

Orsakerna till bröstsmärta sträcker sig från icke-allvarliga till allvarliga till livshotande.

Hos vuxna är de vanligaste orsakerna till bröstsmärta: gastrointestinal (42%), kranskärlssjukdom (31%), muskuloskeletala (28%), perikardit (4%) och lungemboli (2%). Andra mindre vanliga orsaker inkluderar: lunginflammation, lungcancer och aortaaneurysmer. Psykogena orsaker till bröstsmärta kan innefatta panikattacker ; detta är dock en diagnos av uteslutning.

Hos barn är de vanligaste orsakerna till bröstsmärta muskuloskeletala (76-89%), träningsinducerad astma (4-12%), gastrointestinal sjukdom (8%) och psykogena orsaker (4%). Bröstsmärta hos barn kan också ha medfödda orsaker.

Kardiovaskulär

En blockering av kranskärlen kan leda till hjärtinfarkt
  • Akut koronarsyndrom
    • Stabil eller instabil angina
    • Myokardinfarkt ("hjärtinfarkt"): Människor klagade vanligtvis på ett tryck eller en klämkänsla över bröstet. Andra associerade symtom är: överdriven svettning, illamående, kräkningar och svaghet. Bröstsmärta är mer vanligt associerad med främre infarkt på grund av nedsatt vänster kammare ; sämre infarkt är mer vanligt associerat med illamående, kräkningar och överdriven svettning på grund av irritation i vagusnerven ; sidoinfarkt är associerat med smärta i vänster arm.
  • Prinzmetals angina : Bröstsmärta orsakas av koronar vasospasm . Vanligare hos kvinnor yngre än 50 år. Personen brukar klaga på bröstsmärta i vila. Det kan uppstå tidigt på morgonen som väcker personen från sömn.
  • Kokainanvändning : Detta tillstånd misstänks när en person med liten eller ingen risk för åderförkalkning uppvisar icke-traumatisk bröstsmärta. Förtäring av kokain kan orsaka vasokonstriktion av kranskärlen, vilket ger bröstsmärta som liknar hjärtinfarkt. Symtom kan uppträda inom en timme efter kokainanvändning.
  • Aortastenos : Detta tillstånd uppstår när personen har underliggande medfödd bikuspidalklaff , aortisk skleros eller reumatisk feber . Bröstsmärta uppstår vanligtvis under fysisk aktivitet. Synkope är ett sent symptom. Tecken och symtom på hjärtsvikt kan också förekomma. Vid auskultation hörs högt systoliskt utstötningsbrus vid det högra andra interkostala utrymmet och strålar ut till halspulsådern i nacken. Delning av det andra hjärtljudet hörs vid svår stenos.
  • Hypertrofisk kardiomyopati : Det är hypertrofi av interventrikulärt septum som orsakar utflödesobstruktion av vänster kammare. Dyspné och bröstsmärta uppträder vanligtvis under dagliga aktiviteter. Ibland kan synkope (svimning) inträffa. Vid fysisk undersökning inkluderar signifikanta fynd: högt systoliskt sorl och palperbar trippel apikal impuls på grund av påtagligt presystoliskt fjärde hjärtljud .
  • Aortadissektion kännetecknas av svår bröstsmärta som utstrålar ryggen. Det är vanligtvis associerat med Marfans syndrom och högt blodtryck . Vid undersökning hörs sorl av aortainsufficiens med olika radiella pulser.
  • Perikardit : Detta tillstånd kan vara ett resultat av virusinfektion som coxsackie -virus och echovirus , tuberkulos, autoimmun sjukdom, uremi och efter hjärtinfarkt ( Dresslers syndrom ). Bröstsmärtorna är ofta pleuritiska (i samband med andning) som förvärras när de ligger ner och lindras när de sitter framåt, ibland åtföljda av feber. Vid auskultation kan perikardfriktion gnugga .
  • Hjärttamponad
  • Arytmi : förmaksflimmer och ett antal andra arytmier kan orsaka bröstsmärta.
  • Myokardit
  • Mitralventil -prolaps syndrom: De som drabbas är vanligtvis smala kvinnor som har bröstsmärta som är skarp i kvalitet, lokaliserad på toppen och lättad när de ligger ner. Andra symptom inkluderar: andfåddhet, trötthet och hjärtklappning. Vid auskultation kan midsystoliskt klick följt av sent systoliskt sorl höras, högre när personen är i stående position.
  • Aortaaneurysm

Andningsvägar

  • Astma är en vanlig långsiktig inflammatorisk sjukdom i lungorna. Det kännetecknas av variabla och återkommande symtom, reversibel luftflödesobstruktion och bronkospasm. Symtomen inkluderar episoder av väsande andning, hosta, brösttäthet och andfåddhet. Bröstsmärta uppstår vanligtvis under en ansträngande aktivitet eller tung träning.
  • Bronkit
  • Lungemboli : Vanliga tecken och symtom är andfåddhet, pleuritisk bröstsmärta, blod i sputum vid hosta och svullnad i nedre extremiteterna. Riskfaktorer inkluderar: nyligen genomförd operation, malignitet och sängliggande tillstånd. Källan till embolus kommer vanligtvis från venös tromboembolism .
  • Lunginflammation
  • Hemothorax
  • Pneumothorax : De som löper högre risk att utveckla pneumothorax är långa, smala manliga rökare som har haft underliggande lungsjukdomar som emfysem . De drabbade kan ha en skarp bröstsmärta som strålar ut till axeln på samma sida. Fysisk undersökning avslöjade frånvarande andningsljud och hyperresonans på den drabbade sidan av bröstet.
  • Pleurit
  • Tuberkulos
  • Trakeit
  • Lungcancer

Magtarmkanalen

Gastroesofageal refluxsjukdom är en vanlig orsak till bröstsmärta hos vuxna

Bröstvägg

Psykologisk

  • Panikattack : Bröstsmärta är ett vanligt symptom på panikattacker, med upp till 78% av personerna som beskriver bröstsmärta med sina värsta panikattacker. Övergripande bröstsmärta är ett symptom på upp till 48% av plötsliga panikattacker och 10% av gradvisa panikattacker.
  • Ångest
  • Klinisk depression
  • Somatiseringsstörning
  • Hypokondri

Andra

Diagnostiskt tillvägagångssätt

Historia tar

Att känna till en persons riskfaktorer kan vara oerhört användbart för att utesluta eller utesluta allvarliga orsaker till bröstsmärta. Till exempel är hjärtinfarkt och thorax aortadissektion mycket sällsynta hos friska individer under 30 år, men betydligt vanligare hos personer med betydande riskfaktorer, såsom äldre ålder, rökning, högt blodtryck , diabetes , kranskärlssjukdom eller stroke , positiv familjehistoria (för tidig åderförkalkning , kolesterolstörningar , hjärtinfarkt i tidig ålder) och andra riskfaktorer. Bröstsmärta som utstrålar till en eller båda axlarna eller armarna, bröstsmärta som uppstår vid fysisk aktivitet, bröstsmärta i samband med illamående eller kräkningar, bröstsmärta åtföljd av diafores eller svettning eller bröstsmärta som beskrivs som "tryck" har högre sannolikhet för är relaterad till akut koronarsyndrom eller otillräcklig blodtillförsel till hjärtmuskeln, men även utan dessa symtom kan bröstsmärta vara ett tecken på akut koronarsyndrom . Andra ledtrådar i historien kan hjälpa till att minska misstanken för hjärtinfarkt. Dessa inkluderar bröstsmärta som beskrivs som "skarp" eller "stickande", bröstsmärta som är positionell eller pleuritisk och smärta i bröstet som kan reproduceras med palpation. Både atypiska och typiska symtom på akut koronarsyndrom kan dock förekomma, och i allmänhet kan en historia inte räcka för att utesluta diagnosen akut koronarsyndrom. I vissa fall kan bröstsmärta inte ens vara ett symptom på en akut hjärthändelse. Uppskattningsvis 33% av personer med hjärtinfarkt i USA upplever inte bröstsmärta och har en betydligt högre dödlighet till följd av fördröjd behandling.

Fysisk undersökning

Noggrann sjukdomshistoria och fysisk undersökning är avgörande för att skilja farliga från triviala orsaker till sjukdom, och hantering av bröstsmärta kan göras på specialiserade enheter (benämnd medicinska bedömningsenheter ) för att koncentrera undersökningarna. Ibland kommer osynliga medicinska tecken att rikta diagnosen mot särskilda orsaker, såsom Levines tecken på hjärtiskemi . Men vid akut koronarsyndrom är ett tredje hjärtljud , diafores och hypotoni de starkast associerade fynden vid undersökningen. Dessa tecken är dock begränsade i deras prognostiska och diagnostiska värde. Andra fysiska undersökningsfynd som tyder på hjärtbröstsmärta kan innefatta högt blodtryck , takykardi , bradykardi och nya hjärtmummor . Bröstsmärta som är reproducerbar under den fysiska undersökningen vid kontakt med bröstväggen är mer tecken på bröstsmärta som inte är hjärt, men kan fortfarande inte helt utesluta akut koronarsyndrom. Av denna anledning krävs i allmänhet ytterligare tester för att fastställa diagnosen.

På akutmottagningen innebär det typiska tillvägagångssättet för bröstsmärta att utesluta de farligaste orsakerna: hjärtinfarkt , lungemboli , bröst -aortadissektion , esofagusruptur , spänningspneumotorax och hjärttamponad . Genom att eliminera eller bekräfta de allvarligaste orsakerna kan en diagnos av smärtans ursprung göras. Ofta kommer ingen bestämd orsak att hittas och försäkran ges då.

Riskpoäng

Global Registry of Acute Coronary Events poäng och trombos vid hjärtinfarkt som utförs vid tidpunkten för inskrivning kan hjälpa stratifiera personer till låg-, medel- och högriskgrupper för akut koronarsyndrom. Dessa poäng ger dock inte ledningsriktlinjer för riskstratifierade personer.

HEART-poängen, stratifierar personer i grupper med låg risk och högrisk och rekommenderar antingen utskrivning eller intagning baserat på poängen.

HEART poäng
Kriterier Poängvärde
Historia
Mycket misstänksam +2
Måttligt misstänksam +1
Lite misstänksam 0
EKG
Betydande ST-depression +2
Ospecifik repolarisationsstörning +1
Vanligt 0
Ålder
≥ 65 +2
45-65 +1
≤ 45 0
Riskfaktorer*
≥ 3 riskfaktorer eller historia av aterosklerotisk sjukdom +2
1-2 riskfaktorer +1
Inga riskfaktorer kända 0
Troponin
≥ 3 × normalgräns +2
1-3 × normalgräns +1
≤ normal gräns 0
*inkluderar hyperkolesterolemi , hypertoni , diabetes mellitus , rökning, fetma

Kumulativ poäng:

  • 0-3 : 2,5% risk för biverkningar i hjärtat. Patientens kan skrivas ut med uppföljning.
  • 4-6 : 20,3% risk för negativ hjärthändelse. Patienter bör läggas in på sjukhuset för att följa troponin och provocerande tester.
  • ≥7 : 72,7% risk för biverkningar i hjärtat, vilket tyder på tidiga invasiva åtgärder med dessa patienter och nära samordning med sluten kardiologi.

Om man misstänker akut koronarsyndrom ("hjärtinfarkt"), tas många personer kort in för observation, sekventiella EKG och mätning av hjärtens enzymer i blodet över tid. Ibland kan ytterligare tester vid uppföljning avgöra orsaken.

Medicinska tester

På grundval av ovanstående kan ett antal tester beställas:

Förvaltning

Hantering av bröstsmärta varierar med den bakomliggande orsaken till smärtan och vårdstadiet.

Prehospital vård

Bröstsmärta är ett vanligt symptom som akutsjukvården stöter på . Aspirin ökar överlevnaden hos personer med akut kranskärlssyndrom och det är rimligt för EMS -avsändare att rekommendera det till personer utan några allvarliga blödningar på senare tid. Supplerande syre användes tidigare för de flesta med bröstsmärta men behövs inte om syremättnaden är mindre än 94% eller det finns tecken på andningsbesvär . Entonox används ofta av EMS -personal i den prehospitala miljön. Det finns dock få bevis på dess effektivitet.

Sjukhusvård

Sjukhusvård för bröstsmärta börjar med en första undersökning av en persons vitala tecken , luftvägar och andning och medvetenhetsnivå . Detta kan också inkludera fastsättning av EKG -avledningar , hjärtmonitorer , intravenösa linjer och annan medicinsk utrustning beroende på den första utvärderingen. Efter utvärdering av en persons historia, riskfaktorer, fysisk undersökning, laboratorietester och bildbehandling, börjar hanteringen beroende på misstänkta diagnoser. Beroende på diagnosen kan en person placeras på intensivvårdsavdelningen , läggas in på sjukhuset eller behandlas polikliniskt . För personer med misstänkt hjärtbröstsmärta eller akut koronarsyndrom eller andra framkommande diagnoser som pneumotorax , lungemboli eller aortadissektion rekommenderas oftast inläggning till sjukhus för vidare behandling.

Öppenvård

För personer med bröstsmärta som inte är kardiell kan kognitiv beteendeterapi vara till hjälp på poliklinisk basis. En Cochrane -granskning från 2015 visade att kognitiv beteendeterapi kan minska frekvensen av bröstsmärtsepisoder de tre första månaderna efter behandlingen. För personer med bröstsmärta på grund av gastroesofageal refluxsjukdom har en protonpumpshämmare visat sig vara den mest effektiva behandlingen. Behandling med protonpumpshämmare har dock visat sig inte vara bättre än placebo hos personer med bröstsmärtor som inte orsakas av gastroesofageal refluxsjukdom. För muskuloskeletala orsaker till bröstsmärta används ofta manipulationsterapi eller kiropraktisk terapi , akupunktur eller rekommendation för ökad träning som behandling. Studier har visat motstridiga resultat av effekten av dessa behandlingar. En kombinationsterapi av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och manipulationsterapi med hemmaövningar har visat sig vara mest effektivt vid behandling av muskuloskeletala bröstsmärtor.

Epidemiologi

Bröstsmärta är ett vanligt förekommande problem . Övergripande bröstsmärta är ansvarig för uppskattningsvis 6% av alla akutmottagningsbesök i USA och är den vanligaste orsaken till sjukhusinläggning. Bröstsmärta är också mycket vanligt på primärvårdsklinikerna , vilket motsvarar 1-3% av alla besök. Antalet besök på akutmottagningen i USA för bröstsmärta minskade med 10% från 1999 till 2008. men en efterföljande ökning med 13% sågs från 2006–2011. Mindre än 20% av alla fall av bröstsmärta inläggningar har visat sig bero på kranskärlssjukdom. Frekvensen av bröstsmärta som ett symptom på akut koronarsyndrom varierar mellan populationer baserat på ålder, kön och tidigare medicinska tillstånd . I allmänhet är kvinnor mer benägna än män att presentera utan bröstsmärta (49% mot 38%) vid hjärtinfarkt.

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser