Ryggmärgsskada - Spinal cord injury

Ryggmärgsskada
MR av frakturerad och förskjuten nackkotor som komprimerar ryggmärgen
Specialitet	Neurokirurgi
Typer	Komplett, ofullständigt
Diagnostisk metod	Baserat på symptom, medicinsk bildbehandling
Behandling	Ryggradsbegränsning , intravenösa vätskor , vasopressorer
Frekvens	c. 12 000 per år (USA)

En ryggmärgsskada ( SCI ) är skada på ryggmärgen som orsakar tillfälliga eller permanenta förändringar i dess funktion. Symtom kan innefatta förlust av muskelfunktion, känsla eller autonom funktion i de delar av kroppen som betjänas av ryggmärgen under skadans nivå. Skada kan uppstå på vilken nivå som helst i ryggmärgen och kan vara fullständig , med en total förlust av känsla och muskelfunktion vid nedre sakrala segment, eller ofullständig , vilket innebär att vissa nervsignaler kan färdas förbi det skadade området av sladden upp till Sakrala S4-5 ryggmärgsegment. Beroende på plats och svårighetsgraden av skador, symptomen varierar från domningar till förlamning , inklusive tarm eller blåsa inkontinens . Långsiktiga resultat sträcker sig också mycket, från fullständig återhämtning till permanent tetraplegi (även kallad quadriplegia) eller paraplegi . Komplikationer kan innefatta muskelatrofi , förlust av frivillig motorisk kontroll, spasticitet , trycksår , infektioner och andningsproblem .

I de flesta fall beror skadan på fysiska trauma såsom bilolyckor , skottskador , fall eller sportskador , men det kan också bero på icke -traumatiska orsaker som infektion , otillräckligt blodflöde och tumörer . Drygt hälften av skadorna påverkar livmoderhalsen , medan 15% förekommer i var och en av bröstryggen , gränsen mellan bröst- och ländryggen och enbart ländryggen. Diagnosen är vanligtvis baserad på symptom och medicinsk bildbehandling .

Insatser för att förhindra SCI inkluderar individuella åtgärder som att använda säkerhetsutrustning, samhälleliga åtgärder som säkerhetsföreskrifter inom sport och trafik och förbättringar av utrustning. Behandlingen börjar med att begränsa ytterligare rörelse i ryggraden och upprätthålla adekvat blodtryck . Kortikosteroider har inte visat sig vara användbara. Andra ingrepp varierar beroende på skadans plats och omfattning, från sängstöd till operation. I många fall kräver ryggmärgsskador långvarig fysisk och arbetsterapi , särskilt om det stör det dagliga livet .

I USA överlever cirka 12 000 människor om året en ryggmärgsskada. Den mest drabbade gruppen är unga vuxna män. SCI har sett stora förbättringar i vården sedan mitten av 1900 -talet. Forskning om möjliga behandlingar inkluderar stamcellimplantation , hypotermi, konstruerade material för vävnadsstöd, epidural spinal stimulering och bärbara robotiska exoskeletoner .

Klassificering

Effekterna av skadan beror på nivån längs ryggraden (vänster). En dermatom är ett område i huden som skickar sensoriska meddelanden till en specifik ryggrad (till höger).
Ryggmärgsnerverna lämnar ryggmärgen mellan varje kotor.

Ryggmärgsskada kan vara traumatisk eller icke -traumatisk och kan klassificeras i tre typer baserat på orsak: mekaniska krafter, toxiska och ischemiska (från brist på blodflöde). Skadan kan också delas in i primär och sekundär skada : celldöd som inträffar omedelbart vid den ursprungliga skadan och biokemiska kaskader som initieras av den ursprungliga förolämpningen och orsakar ytterligare vävnadsskada. Dessa sekundära skadevägar inkluderar den ischemiska kaskaden , inflammation , svullnad , cellmord och neurotransmittorobalanser . De kan äga rum i minuter eller veckor efter skadan.

Vid varje nivå i ryggraden förgrenas ryggradsnerverna från vardera sidan av ryggmärgen och går ut mellan ett par ryggkotor för att innerva en specifik del av kroppen. Det hudområde som innerveras av en specifik ryggrad kallas en dermatom och gruppen muskler som innerveras av en enda ryggrad kallas en myotom . Den del av ryggmärgen som skadades motsvarar ryggmärgsnerverna på den nivån och under. Skador kan vara cervikal 1–8 (C1 – C8), bröstkorg 1–12 (T1 – T12), ländryggen 1–5 (L1 – L5) eller sakral (S1 – S5). En persons skadenivå definieras som den lägsta nivån av full känsla och funktion. Paraplegi uppstår när benen påverkas av ryggmärgsskada (vid bröst-, länd- eller sakrala skador) och tetraplegi uppstår när alla fyra lemmarna påverkas (livmoderhalsskada).

SCI klassificeras också efter graden av nedskrivning. De internationella standarder för neurologiska klassificering av ryggmärgsskada (ISNCSCI), utgiven av American Spinal Injury Association (Asien), används ofta för att dokumentera sensoriska och motoriska funktionsnedsättningar efter SCI. Den är baserad på neurologiska svar, berörings- och stiftkänslor som testats i varje dermatom och styrkan hos musklerna som styr viktiga rörelser på båda sidor av kroppen. Muskelstyrka görs på en skala från 0–5 enligt tabellen till höger, och känslan betygsätts på en skala från 0–2: 0 är ingen känsla, 1 är förändrad eller minskad känsla och 2 är full känsla. Varje sida av kroppen graderas oberoende av varandra.

Hela och ofullständiga skador

Vid en "fullständig" ryggradskada tappas alla funktioner under det skadade området, oavsett om ryggmärgen är avskuren eller inte. En "ofullständig" ryggmärgsskada innebär bevarande av motorisk eller sensorisk funktion under skadans nivå i ryggmärgen. För att klassificeras som ofullständig måste det finnas en viss bevarande av känsla eller rörelse i de områden som innerveras av S4 till S5, t.ex. frivillig extern analsfinkterkontraktion . Nerverna i detta område är anslutna till den lägsta delen av ryggmärgen, och bibehållen känsla och funktion i dessa delar av kroppen indikerar att ryggmärgen bara är delvis skadad. Ofullständig skada inkluderar per definition ett fenomen som kallas sakralskoning: en viss känsla bevaras i de sakrala dermatomerna, även om känslan kan vara mer nedsatt i andra, högre dermatomer under lesionsnivån. Sakrala besparingar har tillskrivits det faktum att de sakrala ryggmärgsvägarna inte är lika troliga som de andra ryggmärgsvägarna att komprimeras efter skada på grund av laminering av fibrer i ryggmärgen.

Ryggmärgsskada utan radiografisk abnormitet

Ryggmärgsskada utan radiografisk abnormitet finns när SCI är närvarande men det finns inga tecken på ryggradsskada på röntgenbilder . Ryggradsskada är trauma som orsakar benbrott eller instabilitet i ledband i ryggraden ; detta kan samexistera med eller orsaka skada på ryggmärgen, men varje skada kan uppstå utan den andra. Onormaliteter kan dyka upp vid magnetisk resonansavbildning (MRI), men termen myntades innan MR var allmänt använd.

Central sladd syndrom

Ofullständiga skador på ryggmärgen: Central cord syndrom (upptill), främre ledningssyndrom (mitten) och Brown-Séquard syndrom (botten).

Centralsträngssyndrom , som nästan alltid är ett resultat av skador på cervical ryggmärgen, kännetecknas av svaghet i armarna med relativ skoningsben och skonad känsla i områden som betjänas av de sakrala segmenten. Det förlorar känslan av smärta, temperatur, lätt beröring och tryck under skadans nivå. Ryggraden som tjänar armarna påverkas mer på grund av deras centrala placering i ryggmärgen, medan de kortikospinala fibrerna som är avsedda för benen skonas på grund av deras mer yttre plats. Den vanligaste av de ofullständiga SCI syndrom, central sladd syndrom resulterar vanligtvis från halsen översträckning hos äldre personer med spinal stenos . Hos yngre människor beror det oftast på nackböjning. De vanligaste orsakerna är fall och bilolyckor; andra möjliga orsaker inkluderar emellertid spinal stenos och stötar på ryggmärgen av en tumör eller ryggradsskiva.

Främre sladdsyndrom

Främre sladdsyndrom , på grund av skador på den främre delen av ryggmärgen eller minskning av blodtillförseln från den främre ryggmärgsartären , kan orsakas av frakturer eller dislokationer av kotor eller diskbråck. Under graden av skada förloras motorisk funktion, smärta och temperaturkänsla, medan beröringskänslan och proprioception (känsla av position i rymden) förblir intakta. Dessa skillnader beror på de relativa platserna för ryggmärgen som är ansvariga för varje typ av funktion.

Brown-Séquards syndrom

Brown-Séquards syndrom uppstår när ryggmärgen är skadad på ena sidan mycket mer än den andra. Det är sällsynt att ryggmärgen verkligen hemiskeras (avskuren på ena sidan), men partiella skador på grund av penetrerande sår (som skott- eller knivsår) eller frakturerade ryggkotor eller tumörer är vanliga. På den ipsilaterala sidan av skadan (samma sida) tappar kroppen motorisk funktion, proprioception och känslor av vibrationer och beröring. På skadans kontralaterala (motsatta sida) förloras smärta och temperaturförnimmelser.

Posterior cord syndrom

Posterior cord syndrom , där bara ryggmärgens dorsala kolumner påverkas, ses vanligtvis vid kronisk myelopati men kan också inträffa med infarkt i den bakre ryggmärgsartären . Detta sällsynta syndrom orsakar förlust av proprioception och känsla av vibrationer under skadans nivå medan motorisk funktion och känsla av smärta, temperatur och beröring förblir intakt. Vanligtvis är ledskador orsakade av förolämpningar som sjukdom eller vitaminbrist snarare än trauma. Tabes dorsalis , på grund av skada på den bakre delen av ryggmärgen orsakad av syfilis, resulterar i förlust av beröring och proprioceptiv känsla.

Conus medullaris och cauda equina syndrom

Conus medullaris syndrom är en skada på änden av ryggmärgen, belägen vid ungefär T12 – L2 -kotorna hos vuxna. Denna region innehåller ryggradssegmenten S4 – S5, ansvariga för tarm, urinblåsa och vissa sexuella funktioner , så att dessa kan störas vid denna typ av skada. Dessutom kan känslan och Achillesreflexen störas. Orsakerna inkluderar tumörer , fysiskt trauma och ischemi .

Cauda equina syndrom (CES) beror på en lesion under den nivå vid vilken ryggmärgen delar sig i cauda equina , vid nivåerna L2 – S5 under conus medullaris. Således är det inte ett riktigt ryggmärgssyndrom eftersom det är nervrötter som är skadade och inte själva ledningen. dock är det vanligt att flera av dessa nerver skadas samtidigt på grund av deras närhet. CES kan uppstå av sig själv eller tillsammans med conus medullaris syndrom. Det kan orsaka smärta i ländryggen, svaghet eller förlamning i nedre extremiteterna, känselförlust, tarm- och urinblåsdysfunktion och förlust av reflexer. Till skillnad från conus medullaris syndrom uppträder ofta symtom på endast ena sidan av kroppen. Orsaken är ofta kompression, t.ex. av en bruten intervertebral disk eller tumör. Eftersom nerverna som är skadade i CES faktiskt är perifera nerver eftersom de redan har förgrenat sig från ryggmärgen, har skadan bättre prognos för återhämtning av funktionen: det perifera nervsystemet har en större förmåga att läka än det centrala nervsystemet .

tecken och symtom

Tecken (observerade av en läkare) och symptom (upplevda av en patient) varierar beroende på var ryggraden är skadad och skadans omfattning. En huddel som innerveras genom en specifik del av ryggraden kallas dermatom och skada på den delen av ryggraden kan orsaka smärta, domningar eller förlust av känsla i de relaterade områdena. Parestesi , en stickande eller brännande känsla i drabbade områden i huden, är ett annat symptom. En person med en sänkt medvetenhet kan visa ett svar på en smärtsam stimulans över en viss punkt men inte under den. En grupp muskler innerverade genom en specifik del av ryggraden kallas en myotom , och skada på den delen av ryggmärgen kan orsaka problem med rörelser som involverar dessa muskler. Musklerna kan dra ihop sig okontrollerbart ( spasticitet ), bli svaga eller bli helt förlamade . Spinalchock , förlust av neural aktivitet inklusive reflexer under skadans nivå, inträffar strax efter skadan och försvinner vanligtvis inom ett dygn. Priapism , en erektion av penis kan vara ett tecken på akut ryggmärgsskada.

De specifika kroppsdelarna som påverkas av funktionsförlust bestäms av skadans nivå. Vissa tecken, såsom tarm- och urinblåsdysfunktion kan uppstå på vilken nivå som helst. Neurogen blåsan innebär en nedsatt förmåga att tömma blåsan och är ett vanligt symptom på ryggmärgsskada. Detta kan leda till höga tryck i urinblåsan som kan skada njurarna.

Lumbosakral

Effekterna av skador vid eller ovanför ländryggen eller sakrala områdena i ryggmärgen (nedre delen av ryggen och bäckenet) inkluderar minskad kontroll över ben och höfter , könsorgan och anus. Personer som skadas under nivå L2 kan fortfarande använda sin höftböjnings- och knäförlängningsmuskulatur. Tarm- och urinblåsans funktion regleras av det sakrala området. Det är vanligt att uppleva sexuell dysfunktion efter skada , liksom dysfunktion i tarmen och urinblåsan, inklusive avföring och urininkontinens .

Bröstkorg

Förutom de problem som finns vid lägre nivåskador kan bröstkorgen (brösthöjd) ryggmärgsskador påverka musklerna i bålen. Skador på nivåerna T1 till T8 resulterar i oförmåga att kontrollera magmusklerna. Stamstabilitet kan påverkas; ännu mer vid högre nivåskador. Ju lägre skada, desto mindre omfattande blir dess effekter. Skador från T9 till T12 leder till partiell förlust av bål- och magmuskelkontroll. Bröstskador i bröstkorgen leder till paraplegi , men händer, armar och nacke påverkas inte.

Ett tillstånd som vanligtvis inträffar vid skador över T6 -nivån är autonom dysreflexi (AD), där blodtrycket ökar till farliga nivåer, tillräckligt höga för att orsaka potentiellt dödlig stroke . Det beror på en överreaktion av systemet till en stimulans som smärta under skadans nivå, eftersom hämmande signaler från hjärnan inte kan passera lesionen för att dämpa det excitatoriska sympatiska nervsystemet . Tecken och symtom på AD inkluderar ångest, huvudvärk , illamående , ringningar i öronen , dimsyn, rodnad hud och nästäppa . Det kan inträffa strax efter skadan eller inte förrän år senare.

Andra autonoma funktioner kan också störas. Till exempel uppstår problem med kroppstemperaturreglering mestadels vid skador vid T8 och högre. En annan allvarlig komplikation som kan bero på skador över T6 är neurogen chock , som beror på ett avbrott i utsignalen från det sympatiska nervsystemet som ansvarar för att bibehålla muskeltonen i blodkärlen. Utan den sympatiska insatsen slappnar kärlen av och vidgas. Neurogen chock uppvisar farligt lågt blodtryck, låg hjärtfrekvens och sammanslagning av blod i lemmarna - vilket resulterar i otillräckligt blodflöde till ryggmärgen och eventuellt ytterligare skada på det.

Cervical

Ryggmärgsskador på livmoderhalsen (hals) resulterar i hel eller delvis tetraplegi (även kallad quadriplegia). Beroende på den specifika platsen och svårighetsgraden av trauma kan begränsad funktion behållas. Ytterligare symtom på livmoderhalsskador inkluderar låg hjärtfrekvens , lågt blodtryck , problem med att reglera kroppstemperaturen och andningsdysfunktion. Om skadan är tillräckligt hög i nacken för att försämra musklerna som är inblandade i andning, kan personen kanske inte andas utan hjälp av ett endotrakealt rör och en mekanisk ventilator.

Komplikationer

Komplikationer av ryggmärgsskador inkluderar lungödem , andningssvikt , neurogen chock och förlamning under skadestället.

På lång sikt kan förlusten av muskelfunktion ha ytterligare effekter från missbruk, inklusive atrofi av muskeln. Rörlighet kan leda till trycksår , särskilt i beniga områden, som kräver försiktighetsåtgärder som extra dämpning och svängning i sängen varannan timme (i akut miljö) för att lätta på trycket. På lång sikt måste personer i rullstol skifta regelbundet för att lätta på trycket. En annan komplikation är smärta, inklusive nociceptiv smärta (indikation på potentiell eller faktisk vävnadsskada) och neuropatisk smärta , när nerver som påverkas av skador överför felaktiga smärtsignaler i frånvaro av skadliga stimuli. Spasticitet , den okontrollerbara spänningen av muskler under skadanivån, förekommer i 65–78% av kronisk SCI. Det beror på brist på input från hjärnan som dämpar muskelsvar på stretchreflexer. Det kan behandlas med läkemedel och sjukgymnastik. Spasticitet ökar risken för kontrakturer ( förkortning av muskler , senor eller ledband som beror på bristande användning av en lem); detta problem kan förebyggas genom att flytta lemmen genom hela rörelseområdet flera gånger om dagen. Ett annat problem som brist på rörlighet kan orsaka är förlust av bentäthet och förändringar i benstrukturen. Förlust av bentäthet ( bendemineralisering ), som antas bero på brist på input från försvagade eller förlamade muskler, kan öka risken för frakturer. Omvänt är ett dåligt förstått fenomen överväxt av benvävnad i mjuka vävnadsområden, kallad heterotopisk benbildning . Det inträffar under skadans nivå, möjligen till följd av inflammation, och händer i kliniskt signifikant omfattning hos 27% av människorna.

Muskelmassan minskar när musklerna atrofieras vid missbruk.

Personer med SCI löper särskilt hög risk för andnings- och kardiovaskulära problem, så sjukhuspersonal måste vara vaksamma för att undvika dem. Andningsproblem (särskilt lunginflammation) är den vanligaste dödsorsaken hos personer med SCI, följt av infektioner, vanligtvis av trycksår, urinvägsinfektioner och luftvägsinfektioner . Lunginflammation kan åtföljas av andfåddhet , feber och ångest.

Ett annat potentiellt dödligt hot mot andningen är djup venös trombos (DVT), där blod bildar en blodpropp i orörliga lemmar; blodproppen kan brytas av och bilda en lungemboli , fastnar i lungan och avbryter blodtillförseln till den. DVT är en särskilt hög risk för SCI, särskilt inom 10 dagar efter skadan, som förekommer hos över 13% i akutvården. Förebyggande åtgärder inkluderar antikoagulantia , tryckslang och förflyttning av patientens lemmar. De vanliga tecknen och symtomen på DVT och lungemboli kan maskeras i SCI -fall på grund av effekter som förändringar i smärta och nervsystemet.

Urinvägsinfektion (UTI) är en annan risk som kanske inte uppvisar vanliga symptom (smärta, brådska och frekvens); det kan istället förknippas med förvärrad spasticitet. Risken för UTI, troligen den vanligaste komplikationen på lång sikt, ökar med användning av inhemska urinkatetrar . Kateterisering kan vara nödvändig eftersom SCI stör blåsans förmåga att tömmas när den blir för full, vilket kan utlösa autonom dysreflexi eller skada blåsan permanent. Användningen av intermittent kateterisering för att tömma blåsan med jämna mellanrum under dagen har minskat dödligheten på grund av njursvikt från UTI i den första världen, men det är fortfarande ett allvarligt problem i utvecklingsländer.

Uppskattningsvis 24–45% av personer med SCI lider av depression , och självmordsfrekvensen är så mycket som sex gånger så stor som resten av befolkningen. Risken för självmord är värst de första fem åren efter skadan. Hos unga med SCI är självmord den främsta dödsorsaken. Depression är förknippad med en ökad risk för andra komplikationer som UTI och trycksår ​​som uppstår mer när egenvård försummas.

Orsaker

Att falla som en del av fritidsaktiviteter kan orsaka ryggmärgsskador.

Ryggmärgsskador orsakas oftast av fysiskt trauma . Inblandade krafter kan vara hyperflexion (huvudets rörelse framåt); hyperextension (bakåtgående rörelse); lateral stress (rörelse i sidled); rotation (vridning av huvudet); kompression (kraft längs ryggradens axel nedåt från huvudet eller uppåt från bäckenet); eller distraktion (att dra isär kotorna). Traumatisk SCI kan resultera i kontusion , kompression eller stretchskada. Det är en stor risk för många typer av ryggradsfraktur . Befintliga asymptomatiska medfödda anomalier kan orsaka större neurologiska underskott, såsom hemipares , till följd av annars mindre trauma.

I USA är motorfordonsolyckor den vanligaste orsaken till SCI. andra är fall , sedan våld som skottskador, sedan sportskador . I vissa länder är fall vanligare, till och med överträffande bilolyckor som den främsta orsaken till SCI. Antalet våldsrelaterade SCI beror starkt på plats och tid. Av alla sportrelaterade SCI är dyk på grunt vatten den vanligaste orsaken. vintersport och vattensporter har ökat som orsaker medan fotbollsföreningar och trampolinskador har minskat. Hängning kan orsaka skada på livmoderhalsen, som kan uppstå vid självmordsförsök . Militära konflikter är en annan orsak, och när de inträffar är de förknippade med ökade SCI -hastigheter. En annan potentiell orsak till SCI är iatrogen skada, orsakad av ett felaktigt utfört medicinskt förfarande som en injektion i ryggraden.

SCI kan också ha ett icke -traumatiskt ursprung. Nontraumatiska skador orsakar allt från 30 till 80% av all SCI; andelen varierar beroende på land, påverkad av ansträngningar att förebygga trauma. Utvecklade länder har högre andelar av SCI på grund av degenerativa tillstånd och tumörer än utvecklingsländer. I utvecklade länder är den vanligaste orsaken till icke -traumatisk SCI degenerativa sjukdomar, följt av tumörer; i många utvecklingsländer är den främsta orsaken infektion som hiv och tuberkulos. SCI kan förekomma vid intervertebral skivsjukdom och ryggmärgs kärlsjukdom. Spontan blödning kan inträffa inom eller utanför skyddsmembranen som leder sladden, och intervertebrala skivor kan bråka. Skador kan bero på dysfunktion i blodkärlen, som vid arteriovenös missbildning , eller när en blodpropp fastnar i ett blodkärl och avbryter blodtillförseln till sladden. När systemiskt blodtryck sjunker kan blodflödet till ryggmärgen minskas, vilket potentiellt kan orsaka förlust av känsla och frivillig rörelse i de områden som tillhandahålls av den drabbade nivån av ryggmärgen. Medfödda tillstånd och tumörer som komprimerar sladden kan också orsaka SCI, liksom vertebral spondylos och ischemi . Multipel skleros är en sjukdom som kan skada ryggmärgen, liksom infektiösa eller inflammatoriska tillstånd som tuberkulos , herpes zoster eller herpes simplex , meningit , myelit och syfilis .

Förebyggande

Fordonsrelaterad SCI förebyggs med åtgärder inklusive samhälleliga och individuella ansträngningar för att minska körning under påverkan av droger eller alkohol, distraherad körning och dåsig körning . Andra ansträngningar inkluderar ökad trafiksäkerhet (som att markera faror och lägga till belysning) och fordonssäkerhet, både för att förhindra olyckor (såsom rutinmässigt underhåll och låsningsfria bromsar ) och för att mildra skador vid krockar (såsom nackskydd, krockkuddar, säkerhetsbälten) och barnstolar). Fall kan förhindras genom att göra förändringar i miljön, till exempel halkfria material och handtag i badkar och duschar, räcken för trappor, barn och skyddsgrindar för fönster. Gun-relaterade skador kan förebyggas med konfliktlösning utbildning, pistol säkerhetskampanjer utbildning och förändringar i tekniken för vapen (t.ex. avtryckarlås ) för att förbättra deras säkerhet. Idrottsskador kan förebyggas med ändringar av sportregler och -utrustning för att öka säkerheten och utbildningskampanjer för att minska riskfyllda metoder som att dyka i vatten av okänt djup eller främst tackla i föreningsfotboll.

Diagnos

Röntgenstrålar (vänster) är mer tillgängliga, men kan missa detaljer som diskbråck som MR kan visa (höger).

En persons presentation i samband med trauma eller icke-traumatisk bakgrund avgör misstanke om ryggmärgsskada. Funktionerna är nämligen förlamning, sensorisk förlust eller båda på vilken nivå som helst. Andra symtom kan vara inkontinens.

En radiografisk utvärdering med hjälp av röntgen , CT- skanning eller MR kan avgöra om det finns skador på ryggraden och var den befinner sig. Röntgenstrålar är allmänt tillgängliga och kan upptäcka instabilitet eller feljustering av ryggraden, men ger inte mycket detaljerade bilder och kan missa skador på ryggmärgen eller förskjutning av ledband eller skivor som inte har åtföljande ryggradsskada. När röntgenfynd är normala men SCI fortfarande misstänks på grund av smärta eller SCI-symtom används CT- eller MR-skanningar. CT ger större detaljer än röntgenstrålar, men utsätter patienten för mer strålning , och det ger fortfarande inte bilder av ryggmärgen eller ligamenten; MR visar kroppsstrukturer i största detalj. Således är det standarden för alla som har neurologiska underskott påträffade i SCI eller som antas ha en instabil ryggradsskada.

Neurologiska utvärderingar för att bestämma graden av försämring utförs initialt och upprepade gånger i de tidiga behandlingsstadierna; detta avgör graden av förbättring eller försämring och informerar om behandling och prognos. ASIA Impairment Scale som beskrivs ovan används för att bestämma skadans nivå och svårighetsgrad.

Förvaltning

Prehospital behandling

Begränsning av ryggraden med en lång ryggrad

Det första steget i hanteringen av en misstänkt ryggmärgsskada är inriktad på grundläggande livsstöd och förebyggande av ytterligare skada: upprätthållande av luftvägar, andning och cirkulation och begränsning av ytterligare rörelse i ryggraden. I nödläget behandlas de flesta som har utsatts för krafter som är tillräckligt starka för att orsaka SCI som om de har instabilitet i ryggraden och har ryggradens rörelse begränsad för att förhindra skador på ryggmärgen. Skador eller frakturer i huvud, nacke eller bäcken samt genomträngande trauma nära ryggraden och fall från höjder antas vara associerade med en instabil ryggrad tills det utesluts på sjukhuset. Höghastighetsfordonsolyckor, sportskador som involverar huvud eller nacke och dykskador är andra mekanismer som indikerar en hög SCI-risk. Eftersom huvud- och ryggmärgsskador ofta samexisterar, är alla som är medvetslösa eller har en sänkt medvetenhet till följd av en huvudskada begränsade i ryggraden.

En stel livmoderhalskrage appliceras på nacken och huvudet hålls med block på vardera sidan och personen är fastspänd på en ryggbräda . Extraktionsanordningar används för att flytta människor utan att flytta ryggraden för mycket om de fortfarande befinner sig i ett fordon eller annat trångt utrymme. Användningen av en livmoderhalsband har visat sig öka dödligheten hos personer med penetrerande trauma och rekommenderas därför inte rutinmässigt i denna grupp.

Modern traumavård inkluderar ett steg som kallas rensning av livmoderhalsen , utesluter ryggmärgsskada om patienten är helt vid medvetande och inte är påverkad av droger eller alkohol, inte uppvisar några neurologiska underskott, inte har ont i mitten av nacken och ingen annan smärtsamma skador som kan distrahera från nacksmärta. Om alla dessa saknas är det inte nödvändigt att begränsa rörelsen i ryggraden.

Om en instabil ryggradskada flyttas kan skador uppstå på ryggmärgen. Mellan 3 och 25% av SCI förekommer inte vid tidpunkten för det första traumat utan senare under behandling eller transport. Även om en del av detta beror på själva skadans natur, särskilt vid flera eller massiva trauma, återspeglar en del av det misslyckandet att begränsa rörelsen i ryggraden tillräckligt. SCI kan försämra kroppens förmåga att hålla sig varm, så värmande filtar kan behövas.

Tidig sjukhusbehandling

Initial vård på sjukhuset, liksom i prehospitalt miljö, syftar till att säkerställa tillräcklig luftväg, andning, kardiovaskulär funktion och begränsning av ryggraden. Avbildning av ryggraden för att bestämma förekomsten av en SCI kan behöva vänta om akutoperation behövs för att stabilisera andra livshotande skador. Akut SCI förtjänar behandling på en intensivvårdsavdelning , särskilt skador på livmoderhalsen. Personer med SCI behöver upprepade neurologiska bedömningar och behandling av neurokirurger. Människor bör tas bort från ryggraden så snabbt som möjligt för att förhindra komplikationer av dess användning.

Om det systoliska blodtrycket sjunker under 90 mmHg inom några dagar efter skadan kan blodtillförseln till ryggmärgen minska, vilket kan leda till ytterligare skador. Således är det viktigt att bibehålla blodtrycket som kan göras med hjälp av intravenösa vätskor och vasopressorer . Vasopressorer som används inkluderar fenylefrin , dopamin eller noradrenalin . Genomsnittligt arteriellt blodtryck mäts och hålls vid 85 till 90 mmHg i sju dagar efter skada.

CAMPER-försöket som leds av Dr Kwon och efterföljande studier av UCSF TRACK-SCI-gruppen (Dhall) har visat att målen för ryggmärgsperfusionstryck (SCPP) är mer förknippade med bättre neurologisk återhämtning än MAP-mål. Vissa institutioner har antagit dessa SCPP -mål och CSM -dräneringsplacering i ländryggen som en vårdstandard. Behandlingen för chock från blodförlust skiljer sig från den för neurogen chock och kan skada människor med den senare typen, så det är nödvändigt att avgöra varför någon är i chock. Men det är också möjligt att båda orsakerna existerar samtidigt. En annan viktig aspekt av vården är förebyggande av otillräckligt syre i blodomloppet , vilket kan beröva ryggmärgen syre. Personer med livmoderhals- eller bröstskador kan uppleva en farligt saktad puls ; behandling för att påskynda det kan inkludera atropin .

Den kortikosteroid medicinering metylprednisolon har studerats för användning i SCI med hopp om att begränsa svullnad och sekundär skada . Eftersom det inte verkar finnas långsiktiga fördelar och medicinen är förknippad med risker som gastrointestinal blödning och infektion rekommenderas dess användning inte från och med 2018. Dess användning vid traumatisk hjärnskada rekommenderas inte heller.

Kirurgi kan vara nödvändigt, t.ex. för att lindra övertryck på sladden, för att stabilisera ryggraden eller för att sätta tillbaka kotorna på rätt plats. I fall som rör instabilitet eller komprimering kan misslyckande med att fungera leda till försämring av tillståndet. Kirurgi är också nödvändigt när något trycker på sladden, till exempel benfragment, blod, material från ligament eller intervertebrala skivor eller ett fastnat föremål från en genomträngande skada . Även om den idealiska tidpunkten för operation fortfarande diskuteras, har studier funnit att tidigare kirurgiskt ingrepp (inom 12 timmar efter skada) är förknippat med bättre resultat. Denna typ av operation kallas ofta "Ultra-Early", myntad av Burke et al vid UCSF. Ibland har en patient för många andra skador för att vara kirurgisk kandidat så tidigt. Kirurgi är kontroversiellt eftersom det har potentiella komplikationer (t.ex. infektion), så i fall där det inte är klart nödvändigt (t.ex. att sladden komprimeras) måste läkare bestämma om de ska utföra operationer baserat på aspekter av patientens tillstånd och sin egen tro. om dess risker och fördelar. I de fall där ett mer konservativt tillvägagångssätt väljs används sängstöd , livmoderhalsband, rörelsebegränsande anordningar och eventuellt dragkraft . Kirurger kan välja att sätta dragkraft på ryggraden för att avlägsna trycket från ryggmärgen genom att sätta de förskjutna kotorna tillbaka i linje, men bråck av intervertebrala skivor kan förhindra att denna teknik lindrar tryck. Gardner-Wells tång är ett verktyg som används för att utöva dragkraft i ryggraden för att minska en fraktur eller förskjutning och för att minska rörelse till de drabbade områdena.

Rehabilitering

SCI -patienter kräver ofta utökad behandling på specialiserad ryggradsenhet eller intensivvårdsavdelning . Rehabiliteringsprocessen börjar vanligtvis i akutvården. Vanligtvis varar sluten fas 8–12 veckor och sedan varar poliklinisk rehabiliteringsfas 3–12 månader efter det, följt av årlig medicinsk och funktionell utvärdering. Sjukgymnaster , arbetsterapeuter , fritidsterapeuter , sjuksköterskor, socialarbetare, psykologer och annan vårdpersonal arbetar som ett team under samordning av en fysiater för att besluta om mål med patienten och utveckla en plan för utskrivning som är lämplig för personens skick.

En ortopedisk anordning som denna, även känd som droppfotsortos, har bara ett funktionellt element för att lyfta framfoten för att kompensera för en svaghet i ryggflexorerna. Om andra muskelgrupper, såsom plantarflexorerna, är svaga, måste ytterligare funktionella element beaktas. En fotled-ortos (AFO) av fallfotsortos-typen är därför inte lämplig för vård av patienter med svaghet i andra muskelgrupper.

I den akuta fasen fokuserar fysioterapeuter på patientens andningsstatus, förebyggande av indirekta komplikationer (t.ex. trycksår ), upprätthållande av rörelseomfång och att hålla tillgänglig muskulatur aktiv.

För personer vars skador är tillräckligt höga för att störa andningen, läggs det stor vikt vid luftvägsavstånd under detta återhämtningsskede. Svaghet i andningsmusklerna försämrar förmågan att effektivt hosta, så att sekret kan ackumuleras i lungorna. Eftersom SCI -patienter lider av minskad total lungkapacitet och tidvattenvolym lär fysioterapeuter dem tillbehörs andningstekniker (t.ex. apikal andning, glossofaryngeal andning ) som vanligtvis inte lärs till friska individer. Sjukgymnastikbehandling för luftvägs clearance kan innefatta manuella slagverk och vibrationer, postural dränering , andningsträning och muskelteknik. Patienter lärs att öka sitt intra-abdominala tryck genom att luta sig framåt för att framkalla hosta och rensa milda utsöndringar. Fyrhosttekniken görs liggande på ryggen med terapeuten som trycker på buken i hostans rytm för att maximera utandningsflödet och mobilisera sekret. Manuell magkompression är en annan teknik som används för att öka utandningsflödet som senare förbättrar hosta. Andra tekniker som används för att hantera andningsdysfunktion inkluderar respiratorisk muskelstimulering, användning av ett sammandragande bukbindemedel, ventilatorassisterat tal och mekanisk ventilation .

Mängden funktionell återhämtning och självständighet som uppnås när det gäller dagliga aktiviteter, fritidsaktiviteter och sysselsättning påverkas av skadans nivå och svårighetsgrad. Den Functional Independence Measure (FIM) är ett utvärderingsverktyg som syftar till att utvärdera funktionen hos patienter under hela rehabiliteringsprocessen efter en ryggmärgsskada eller annan allvarlig sjukdom eller skada. Det kan spåra en patients framsteg och grad av oberoende under rehabilitering. Personer med SCI kan behöva använda specialiserade enheter och göra ändringar i sin miljö för att kunna hantera det dagliga livet och fungera självständigt. Svaga leder kan stabiliseras med anordningar som fotledsfotortoser (AFO: er) eller knäfotsfotsortoser (KAFO: er) , men promenader kan fortfarande kräva mycket ansträngning. Ökande aktivitet ökar chanserna till återhämtning.

Patient efter ofullständig paraplegi (lesionshöjd L3) med knä-fotled-ortos (KAFO) med en integrerad hållfaskontrollknäled.

För behandling av förlamningar i den nedre bröstryggen eller lägre, lovar start med behandling med en ortos från mellanfasen (2–26 veckor efter incidenten). Hos patienter med fullständig paraplegi (ASIA A) gäller detta lesionshöjder mellan T12 och S5. Hos patienter med ofullständig paraplegi (ASIA BD) är ortoser till och med lämpliga för lesionshöjder över T12. I båda fallen måste dock ett detaljerat muskelfunktionstest utföras för att exakt planera konstruktionen med en ortos.

Prognos

Holly Koester ådrog sig en ryggmärgsskada till följd av en motorfordons kollision och är nu rullstolsförare .

Ryggmärgsskador leder i allmänhet till åtminstone en obotlig försämring även med bästa möjliga behandling. Den bästa prediktorn för prognos är skadans nivå och fullständighet, mätt med ASIA -funktionsnedsättningsskalan. Den neurologiska poängen vid den första utvärderingen som gjordes 72 timmar efter skadan är den bästa förutsägaren för hur mycket funktion som kommer att återkomma. De flesta med ASIA -poäng på A (fullständiga skador) har inte funktionell motorisk återhämtning, men förbättring kan ske. De flesta patienter med ofullständiga skador återhämtar åtminstone någon funktion. Chanserna att återhämta sig går bättre med varje AIS -klass som hittades vid den första undersökningen; t.ex. en ASIA D -poäng ger en bättre chans att gå än en poäng av C. Symptomen på ofullständiga skador kan variera och det är svårt att göra en exakt förutsägelse av resultatet. En person med en mild, ofullständig skada vid T5 -kotan har en mycket bättre chans att använda benen än en person med en allvarlig, fullständig skada på exakt samma plats. Av de ofullständiga SCI-syndromen har Brown-Séquard och centrala ledningssyndrom den bästa prognosen för återhämtning och främre ledningssyndrom har den sämsta.

Personer med icke -traumatiska orsaker till SCI har visat sig vara mindre benägna att drabbas av fullständiga skador och vissa komplikationer som trycksår ​​och djup ventrombos och har kortare sjukhusvistelser. Deras poäng på funktionstester var bättre än hos personer med traumatisk SCI vid sjukhusinläggning, men när de testades vid utskrivning hade de med traumatisk SCI förbättrats så att båda gruppernas resultat var desamma. Förutom skadans fullständighet och nivå påverkar ålder och samtidiga hälsoproblem i vilken utsträckning en person med SCI kommer att kunna leva självständigt och gå. Men i allmänhet kommer personer med skador på L3 eller lägre sannolikt att kunna gå funktionellt, T10 och under för att gå runt huset med stag och C7 och under för att leva självständigt. Nya terapier börjar ge hopp om bättre resultat hos patienter med SCI, men de flesta befinner sig i experiment-/translationskedet.

En viktig förutsägare för motorisk återhämtning i ett område är närvaro av känsla där, särskilt smärta. De flesta motoriska återhämtningar sker under det första året efter skadan, men blygsamma förbättringar kan fortsätta i åratal; sensorisk återhämtning är mer begränsad. Återhämtningen är vanligtvis snabbast under de första sex månaderna. Spinalchock , där reflexer undertrycks, inträffar omedelbart efter skadan och försvinner i stort sett inom tre månader men fortsätter att lösa sig gradvis i ytterligare 15.

Sexuell dysfunktion efter ryggradskada är vanligt. Problem som kan uppstå inkluderar erektil dysfunktion , förlust av förmåga att ejakulera , otillräcklig smörjning av slidan, och minskad känsla och nedsatt förmåga till orgasm . Trots detta lär sig många människor sätt att anpassa sina sexuella metoder så att de kan leva ett tillfredsställande sexliv.

Även om medellivslängden har förbättrats med bättre vårdalternativ, är den fortfarande inte lika bra som den oskadade befolkningen. Ju högre skadanivå, och ju mer fullständig skadan är, desto större blir livslängden. Dödligheten är mycket hög inom ett år efter skadan.

Epidemiologi

I hela världen varierar antalet nya fall sedan 1995 av SCI från 10,4 till 83 personer per miljon per år. Detta stora antal siffror beror troligen delvis på skillnader mellan regionerna i huruvida och hur skador rapporteras. I Nordamerika drabbar cirka 39 personer per miljon SCI traumatiskt varje år, och i Västeuropa är incidensen 16 per miljon. I USA har förekomsten av ryggmärgsskada uppskattats till cirka 40 fall per 1 miljon människor per år eller cirka 12 000 fall per år. I Kina är incidensen cirka 60 000 per år. Det uppskattade antalet människor som lever med SCI i världen varierar från 236 till 4187 per miljon. Uppskattningar varierar mycket beroende på skillnader i hur data samlas in och vilka tekniker som används för att extrapolera siffrorna. Lite information finns tillgänglig från Asien, och ännu mindre från Afrika och Sydamerika. I Västeuropa är den uppskattade prevalensen 300 per miljon människor och i Nordamerika är den 853 per miljon. Det uppskattas till 440 per miljon i Iran, 526 per miljon på Island och 681 per miljon i Australien. I USA lever mellan 225 000 och 296 000 individer med ryggmärgsskador, och olika studier har uppskattat förekomsten från 525 till 906 per miljon.

SCI förekommer i cirka 2% av alla fall av trubbigt trauma. Alla som har genomgått tillräcklig kraft för att orsaka en bröstkorgskada löper också stor risk för andra skador. I 44% av SCI -fallen drabbas andra allvarliga skador samtidigt; 14% av SCI -patienter drabbas också av huvud- eller ansiktsskador . Andra vanligt förknippade skador inkluderar brösttrauma , buktrauma , bäckenfrakturer och långa benfrakturer .

Män står för fyra av fem traumatiska ryggmärgsskador. De flesta av dessa skador förekommer hos män under 30 år. Medelåldern vid tidpunkten för skadan har långsamt ökat från cirka 29 år på 1970 -talet till 41. Skadeprocenten är som lägst hos barn, som högst i slutet av tonåren till början av tjugoårsåldern, för att sedan bli gradvis lägre i äldre åldersgrupper ; dock kan priserna stiga hos äldre. I Sverige förekommer mellan 50 och 70% av alla fall av SCI hos personer under 30 år och 25% förekommer hos personer över 50 år. Medan SCI -frekvensen är högst bland personer i åldern 15–20, förekommer färre än 3% av SCI hos personer under 15 år Neonatal SCI förekommer i en av 60 000 förlossningar, till exempel från födsel vid fotsår eller skador av pincett. Skillnaden i hastigheter mellan könen minskar i skador vid 3 år och yngre; samma antal tjejer skadas som pojkar, eller möjligen fler. En annan orsak till barnskada är barnmisshandel som skakat babysyndrom . För barn är den vanligaste orsaken till SCI (56%) bilolyckor. Ett stort antal ungdomsskador kan till stor del hänföras till trafikolyckor och idrottsskador. För personer över 65 år är fall den vanligaste orsaken till traumatisk SCI. Äldre och personer med svår artrit löper hög risk för SCI på grund av defekter i ryggraden. Vid icke -traumatisk SCI är könsskillnaden mindre, medelåldern för förekomst är högre och ofullständiga lesioner är vanligare.

Historia

Den forntida egyptiska Edwin Smith Papyrus är den tidigaste kända beskrivningen av SCI.

SCI har varit känt för att vara förödande i årtusenden; den forntida egyptiska Edwin Smith Papyrus från 2500 f.Kr., den första kända beskrivningen av skadan, säger att den är "inte att behandla". Hindutekster som går tillbaka till 1800 f.Kr. nämner också SCI och beskriver dragtekniker för att räta ut ryggraden. Den grekiska läkaren Hippokrates , född på 500 -talet f.Kr., beskrev SCI i sin Hippocratic Corpus och uppfann draganordningar för att räta ut förskjutna kotor. Men det var inte förrän Aulus Cornelius Celsus , född 30 f.Kr., noterade att en livmoderhalsskada resulterade i snabb död som själva ryggmärgen var inblandad i tillståndet. Under det andra århundradet e.Kr. experimenterade den grekiska läkaren Galen med apor och rapporterade att ett horisontellt snitt genom ryggmärgen fick dem att tappa all känsla och rörelse under snittets nivå. Den grekiska läkaren Paul från Aegina från sjunde århundradet beskrev kirurgiska tekniker för behandling av brutna kotor genom att ta bort benfragment, samt kirurgi för att lindra trycket på ryggraden. Lilla medicinska framsteg gjordes under medeltiden i Europa ; det var inte förrän i renässansen som ryggraden och nerverna avbildades korrekt i teckningar av mänsklig anatomi av Leonardo da Vinci och Andreas Vesalius .

År 1762 tog en kirurg vid namn Andre Louis bort en kula från ländryggen hos en patient, som återfick rörelse i benen. År 1829 utförde kirurgen Gilpin Smith en framgångsrik laminektomi som förbättrade patientens känsla. Men tanken på att SCI var obehandlad förblev dominerande fram till början av 1900 -talet. År 1934 var dödligheten under de första två åren efter skadan över 80%, mestadels på grund av infektioner i urinvägarna och trycksår, av vilka de sistnämnda antogs vara inneboende i SCI snarare än ett resultat av kontinuerlig sängstöd. Det var inte förrän under andra halvan av seklet som genombrott inom bildbehandling, kirurgi, sjukvård och rehabiliteringsmedicin bidrog till en väsentlig förbättring av SCI -vården. Den relativa förekomsten av ofullständiga jämfört med fullständiga skador har förbättrats sedan mitten av 1900-talet, främst på grund av tyngdpunkten på snabbare och bättre initial vård och stabilisering av patienter med ryggmärgsskada. Inrättandet av akutsjukvårdstjänster för att professionellt transportera människor till sjukhuset ges delvis kredit för en förbättring av resultaten sedan 1970 -talet. Förbättringar i vården har åtföljts av ökad livslängd för personer med SCI; överlevnadstiderna har förbättrats med cirka 2000% sedan 1940. Under 2015/2016 fick 23% av människorna i nio ryggskadecentra i England fördröjningen av utskrivningen på grund av tvister om vem som skulle betala för den utrustning de behövde.

Forskningsriktningar

Forskare undersöker olika vägar för behandling av ryggmärgsskada. Terapeutisk forskning är inriktad på två huvudområden: neuroprotektion och neuroregeneration . Den förra försöker förhindra den skada som uppstår vid sekundär skada i minuter till veckor efter förolämpningen, och den senare syftar till att återansluta de brutna kretsarna i ryggmärgen för att tillåta funktionen att återvända. Neuroskyddande läkemedel riktar sig mot sekundära skador, inklusive inflammation, skador av fria radikaler , excitotoxicitet (neuronal skada genom överdriven glutamatsignalering ) och apoptos (cellmord). Flera potentiellt neuroskyddande medel som riktar in sig på vägar som dessa undersöks i kliniska prövningar på människor .

Mänskliga stamceller från mänsklig benmärg som ses under faskontrastmikroskop (63 x förstoring)

Stamcellstransplantation är en viktig väg för SCI -forskning: målet är att ersätta förlorade ryggmärgsceller, möjliggöra återanslutning i trasiga neurala kretsar genom återväxt av axoner och att skapa en miljö i vävnaderna som är gynnsamma för tillväxt. En viktig väg för SCI -forskning är forskning om stamceller , som kan differentieras till andra typer av celler - inklusive de som förlorats efter SCI. Typer av celler som undersöks för användning i SCI inkluderar embryonala stamceller , neurala stamceller , mesenkymala stamceller , luktfrämjande celler , Schwann -celler , aktiverade makrofager och inducerade pluripotenta stamceller . Hundratals stamcellsstudier har gjorts på människor, med lovande men otydliga resultat. En pågående fas 2 -studie 2016 presenterade data som visade att efter 90 dagar hade 2 av 4 försökspersoner redan förbättrat två motoriska nivåer och hade därmed redan nått sin slutpunkt på 2/5 patienter som förbättrade två nivåer inom 6–12 månader. Sex månaders data förväntas i januari 2017.

En annan typ av tillvägagångssätt är vävnadsteknik, med hjälp av biomaterial för att hjälpa ställningar och bygga upp skadade vävnader. Biomaterial som undersöks inkluderar naturliga ämnen som kollagen eller agaros och syntetiska sådana som polymerer och nitrocellulosa . De indelas i två kategorier: hydrogeler och nanofibrer . Dessa material kan också användas som ett verktyg för att leverera genterapi till vävnader.

En väg som utforskas för att tillåta förlamade människor att gå och för att hjälpa till med rehabilitering av dem med viss gångförmåga är användningen av bärbara robotiska exoskeletoner . Enheterna, som har motoriserade leder, sätts på över benen och ger en kraftkälla för att röra sig och gå. Flera sådana enheter är redan tillgängliga för försäljning, men det pågår fortfarande utredning om hur de kan göras mer användbara.

Preliminära studier av epidurala ryggmärgsstimulatorer för motorskador har visat en viss förbättring.

År 2014 genomgick Darek Fidyka banbrytande ryggradskirurgi som använde nervtransplantat, från fotleden, för att ”överbrygga klyftan” i hans avskurna ryggmärg och luktfrämjande celler (OEC) för att stimulera ryggmärgscellerna. Operationen utfördes i Polen i samarbete med prof. Geoff Raisman, ordförande för neural regenerering vid University College London Institute of Neurology, och hans forskargrupp. OEC togs från patientens luktlökar i hjärnan och odlades sedan i laboratoriet, dessa celler injicerades sedan ovanför och under den nedsatta ryggmärgsvävnaden.

Se även

• Förlamade veteraner i Amerika

Referenser

Bibliografi

externa länkar

• Ryggmärgsskada vid Curlie