Ryggont - Back pain

Ryggont
Ryggradssvängning-en.svg
Olika regioner (krökningar) i ryggraden
Specialitet Ortopedi

Ryggsmärta är smärta i ryggen . Ryggsmärta är uppdelad i nacksmärta (livmoderhals), smärta i mitten av ryggen (bröstkorg), smärta i ländryggen (ländryggen) eller coccydynia (svansben eller sakral smärta) baserat på det drabbade segmentet. Ländryggen är det vanligaste området som drabbas. En episod av ryggsmärta kan vara akut , subakut eller kronisk beroende på varaktigheten. Smärtan kan karakteriseras som tråkig värk, skott- eller hålsmärta eller en brännande känsla. Obehag kan stråla in i armar och händer såväl som benen eller fötterna och kan innefatta domningar eller svaghet i benen och armarna.

Majoriteten av ryggsmärtorna är ospecifika utan identifierbara orsaker. Vanliga underliggande mekanismer inkluderar degenerativa eller traumatiska förändringar i skivorna och fasetterna leder, som sedan kan orsaka sekundär smärta i musklerna och nerverna , och hänvisar smärta till ben , leder och extremiteter. Sjukdomar och inflammation i gallblåsan , bukspottkörteln , aorta och njurarna kan också orsaka hänvisad smärta i ryggen. Tumörer i kotorna , neurala vävnader och angränsande strukturer kan också manifestera sig som ryggont.

Ryggsmärta är vanligt, med ungefär nio av tio vuxna som upplever det någon gång i livet och fem av tio arbetande vuxna har det varje år. Vissa uppskattar att upp till 95% av människorna kommer att uppleva ryggont någon gång under sin livstid. Det är den vanligaste orsaken till kronisk smärta och är en viktig orsak till missat arbete och funktionshinder. För de flesta individer är ryggsmärta självbegränsande. I de flesta fall av diskbråck och stenos har vila, injektioner eller kirurgi liknande generella smärtupplösningsresultat i genomsnitt efter ett år. I USA är akut ryggsmärta den femte vanligaste orsaken till läkarbesök och orsakar 40% av de missade lediga dagarna. Dessutom är det den enda ledande orsaken till funktionshinder över hela världen.

Klassificering

Ryggsmärta klassificeras i termer av symptomens varaktighet.

  1. Akut ryggsmärta varar <6 veckor
  2. Subakut ryggsmärta varar mellan 6 och 12 veckor.
  3. Kronisk ryggsmärta varar mer än 12 veckor.

Orsaker

Det finns många orsaker till ryggsmärta, inklusive blodkärl, inre organ , infektioner , mekaniska och autoimmuna orsaker. Ungefär 90 procent av personer med ryggont har diagnosen ospecifik akut ryggsmärta där det inte finns någon identifierbar underliggande patologi. Hos cirka 10 procent av människorna kan en orsak identifieras genom bilddiagnostik. Mindre än 2 procent tillskrivs sekundära faktorer, med metastaserande cancer och allvarliga infektioner, såsom spinal osteomyelit och epidurala abscesser , som står för cirka 1 procent.

Vanliga orsaker
Orsak % av personer med ryggont
Ospecifik 90%
Vertebral kompressionsfraktur 4%
Metastatisk cancer 0,7%
Infektion 0,01%
Cauda equina 0,04%

Ospecifik

I så många som 90 procent av fallen kan inga fysiologiska orsaker eller avvikelser på diagnostiska test hittas. Ospecifik ryggsmärta kan bero på ryggspänning/stukning. Orsaken är perifer skada på muskler eller ledband. Patienten kan komma ihåg orsaken eller inte. Smärtan kan uppträda akut men kan i vissa fall kvarstå, vilket leder till kronisk smärta.

Kronisk ryggsmärta hos personer med annars normala skanningar kan bero på central sensibilisering , där en initial skada orsakar ett längre varaktigt tillstånd av ökad känslighet för smärta. Detta ihållande tillstånd upprätthåller smärta även efter att den första skadan har läkt. Behandling av sensibilisering kan innebära låga doser av antidepressiva medel och riktad rehabilitering, såsom sjukgymnastik.

Ryggradssjukdom

Ryggradssjukdom uppstår när kärnan pulposus , ett geliknande material i ryggradsskivans inre kärna, brister. Bristning av kärnan pulposus kan leda till komprimering av nervrötter. Symtomen kan vara ensidiga eller bilaterala och korrelera med området i ryggraden som påverkas. Den vanligaste regionen för ryggradssjukdom är vid L4 – L5 eller L5 – S1. Risken för sjukdom i ländryggen ökar hos överviktiga individer på grund av den ökade tryckkraften på kärnan pulposus och är dubbelt så sannolik att det förekommer hos män. En studie från 2002 visade att livsstilsfaktorer som nattskiftarbete och brist på sportaktivitet också kan öka risken för ländryggssjukdom.

Diskbråck i ländryggen

Allvarlig ryggmärgskompression anses vara en kirurgisk nödsituation och kräver dekompression för att bevara motorisk och sensorisk funktion. Cauda equina syndrom hänvisar till svår komprimering av cauda equina och presenterar initialt smärta följt av motorisk och sensorisk. Blåsinkontinens ses i senare skeden av cauda equina syndromet.

Degenerativ sjukdom

Spondylos , eller degenerativ artrit i ryggraden, uppstår när den intervertebrala skivan genomgår degenerativa förändringar, vilket gör att skivan misslyckas vid dämpning av kotorna. Det finns ett samband mellan förminskning av intervertebral skivutrymme och smärta i ländryggen. Utrymmet mellan kotorna blir smalare, vilket resulterar i kompression och irritation av nerverna.

Spondylolites är den främre förskjutningen av en kotor jämfört med grannkotan. Det är associerat med åldersrelaterade degenerativa förändringar samt trauma och medfödda avvikelser.

Spinal stenos kan uppstå vid allvarlig spondylos, spondylotheisis och åldersrelaterad förtjockning av ligamentum flavum. Spinal stenos innebär förträngning av ryggradskanalen och förekommer vanligtvis hos patienter över 60 år. Neurogen klaudikation kan uppstå vid allvarlig ländryggenstenos och uppvisar symtom på smärta i nedre delen av ryggen, skinkan eller benet som förvärras genom att stå och lindras genom att sitta.

Vertebral kompressionsfrakturer förekommer hos 4 procent av patienterna som går till primärvården med ländryggssmärta. Riskfaktorer inkluderar ålder, kvinnligt kön, osteoporos historia och kronisk glukokortikoidanvändning. Frakturer kan uppstå på grund av trauma men kan i många fall vara asymptomatiska.

Infektion

Vanliga infektiösa orsaker till ryggsmärta inkluderar osteomyelit , septisk diskit , paraspinal abscess och epidural abscess . Smittsamma orsaker som leder till ryggsmärta involverar olika strukturer som omger ryggraden.

Osteomyelit är en bakteriell infektion i benet. Vertebral osteomyelit orsakas oftast av stafylokocker. Riskfaktorer inkluderar hudinfektion, urinvägsinfektion, IV -kateteranvändning, IV -läkemedelsanvändning, tidigare endokardit och lungsjukdom.

Spinal epidural abscess orsakas också vanligen av svår infektion med bakteriemi. Riskfaktorer inkluderar nyligen epidural, IV -läkemedelsanvändning eller nyligen infekterad.

Cancer

Spridning av cancer till benet eller ryggmärgen kan leda till ryggont. Ben är en av de vanligaste platserna för metastatiska lesioner. Patienter har vanligtvis malignitet. Vanliga cancerformer som uppstår med ryggsmärta inkluderar multipelt myelom, lymfom, leukemi, ryggmärgs tumörer, primära ryggrads tumörer och prostatacancer. Ryggsmärta finns hos 29% av patienterna med systemisk cancer. Till skillnad från andra orsaker till ryggsmärta som vanligtvis påverkar ländryggen påverkas bröstryggen oftast. Smärtan kan associeras med systemiska symptom som viktminskning, frossa, feber, illamående och kräkningar. Till skillnad från andra orsaker till ryggsmärta är neoplasmassocierad ryggsmärta konstant, tråkig, dåligt lokaliserad och värst med vila. Metastaser i benet ökar också risken för ryggmärgskomprimering eller ryggradsfrakturer vilket kräver framväxande kirurgisk behandling.

Autoimmun

Ryggsmärta kan orsakas av att kotorna komprimerar mellanskivorna.

Inflammatoriska artritider som ankyloserande spondylit , psoriasisartrit , reumatoid artrit och systemisk lupus erythematosus kan alla orsaka olika nivåer av gemensam förstörelse. Bland de inflammatoriska artritiderna är ankyloserande spondylit närmast associerad med ryggsmärta på grund av den inflammatoriska förstörelsen av de beniga komponenterna i ryggraden. Ankyloserande spondylit är vanligt hos unga män och uppvisar en rad möjliga symtom som uveit , psoriasis och inflammatorisk tarmsjukdom .

Refererad smärta

Ryggsmärta kan också bero på hänvisad smärta från en annan källa. Refererad smärta uppstår när smärta känns på en annan plats än smärtkällan. Sjukdomsprocesser som kan uppstå med ryggsmärta inkluderar pankreatit , njursten , allvarliga urinvägsinfektioner och abdominal aortaaneurysm .

Riskfaktorer

Tunga lyft, fetma, stillasittande livsstil och brist på motion kan öka en persons risk för ryggont. Människor som röker är mer benägna att uppleva ryggont än andra. Dålig hållning och viktökning under graviditeten är också riskfaktorer för ryggont. I allmänhet kan trötthet förvärra smärta.

Några studier tyder på att psykosociala faktorer som stress på jobbet och dysfunktionella familjeförhållanden kan korrelera närmare med ryggsmärta än strukturella abnormiteter som avslöjas vid röntgenstrålar och andra medicinska bildskanningar.

Diagnos

Diagnostisk upparbetning för akut ryggont.

Initial bedömning av ryggsmärta består av en historia och fysisk undersökning. Viktiga kännetecken för ryggsmärta inkluderar plats, varaktighet, svårighetsgrad, tidigare ryggsmärta och eventuellt trauma. Andra viktiga komponenter i patientens historia inkluderar ålder, fysiskt trauma, tidigare cancerhistoria, feber, viktminskning, urininkontinens, progressiv svaghet eller expanderande sensoriska förändringar, vilket kan framkalla röda flaggor som indikerar ett medicinskt akut tillstånd.

Fysisk undersökning av ryggen bör bedöma för hållning och deformiteter. Smärta som framkallas genom att palpera vissa strukturer kan vara till hjälp vid lokalisering av det drabbade området. En neurologisk undersökning behövs för att bedöma förändringar i gång, känsla och motorisk funktion.

Att avgöra om det finns radikulära symtom, såsom smärta, domningar eller svaghet som strålar ut i extremiteterna, är viktigt för att skilja mellan centrala och perifera orsaker till ryggsmärta. Den raka ben testet är en manöver som används för att bestämma närvaron av lumbosakrala radikulopati. Radikulopati uppstår när det finns irritation i nervroten, vilket orsakar neurologiska symptom, såsom domningar och stickningar. Icke-radikulär ryggsmärta orsakas oftast av skada på ryggmusklerna eller ligamenten, degenerativ ryggradssjukdom eller en diskbråck . Diskbråck och foraminal stenos är de vanligaste orsakerna till radikulopati.

Avbildning av ryggraden och laboratorietester rekommenderas inte under den akuta fasen. Detta förutsätter att det inte finns någon anledning att förvänta sig att personen har ett underliggande problem. I de flesta fall försvinner smärtan naturligt efter några veckor. Vanligtvis kommer människor som söker diagnos genom avbildning sannolikt inte att få ett bättre resultat än de som väntar på att tillståndet ska lösa sig.

Imaging

Magnetisk resonansavbildning är den föredragna metoden för utvärdering av ryggsmärta och visualisera ben, mjukvävnad, nerver och ligament. Röntgen är ett mindre kostsamt initialt alternativ som erbjuds patienter med låg klinisk misstanke om infektion eller malignitet och kombineras med laboratoriestudier för tolkning.

Bildbehandling behövs inte hos de flesta personer med ryggont. Vid akut ryggsmärta rekommenderas MR för personer med stora riskfaktorer/klinisk misstanke om cancer, ryggmärgsinfektion eller allvarliga progressiva neurologiska underskott. För patienter med subakut till kronisk ryggsmärta rekommenderas MRT om det finns mindre riskfaktorer för cancer, riskfaktorer för ankyloserande spondylit, riskfaktorer för fraktur i ryggraden, betydande trauma eller symtomatisk spinal stenos.

Tidiga bildstudier under den akuta fasen förbättrar inte vård eller prognos hos patienter. Bildfynd korrelerar inte med svårighetsgrad eller resultat.

Laboratoriestudier

Laboratoriestudier är vana vid om det finns misstankar om autoimmuna orsaker, infektion eller malignitet. Laboratorietester kan inkludera antal vita blodkroppar (WBC) , erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP).

  • Förhöjda ESR skulle kunna tyda på infektion, malignitet, kronisk sjukdom, inflammation, trauma, eller vävnadsischemi .
  • Förhöjda CRP -nivåer är associerade med infektion.
CT -skanning av ryggraden, som visar förkalkning av det längsgående bakre ligamentet.

röda flaggor

Bildbehandling behövs normalt inte vid den första diagnosen eller behandlingen av ryggsmärta. Om det finns vissa "röda flagg" -symtom kan dock vanliga röntgenbilder (röntgen), CT-skanning eller magnetisk resonanstomografi (MRT) rekommenderas. Dessa röda flaggor inkluderar:

  • Cancerhistoria
  • Oförklarlig viktminskning
  • Immunsuppression
  • Urinvägsinfektion
  • Intravenös droganvändning
  • Långvarig användning av kortikosteroider
  • Ryggsmärta förbättras inte med konservativ behandling
  • Historien om betydande trauma
  • Mindre fall eller kraftiga lyft hos en potentiellt osteoporotisk eller äldre individ
  • Akut debut av urinretention, överflödesinkontinens, förlust av analsfinkerton eller fekal inkontinens
  • Sadelbedövning
  • Global eller progressiv motorisk svaghet i underbenen

Förebyggande

Det finns måttliga kvalitetsbevis som tyder på att kombinationen av utbildning och träning kan minska individens risk att utveckla en episod av ländryggssmärta. Mindre kvalitetsbevis pekar på träning ensam som en möjlig avskräckning för risken för att detta tillstånd börjar.

Förvaltning

Ospecifik smärta

Patienter med okomplicerad ryggsmärta bör uppmuntras att förbli aktiva och återgå till normala aktiviteter.

Hanteringsmålen vid behandling av ryggsmärta är att uppnå maximal minskning av smärtintensitet så snabbt som möjligt, att återställa individens förmåga att fungera i vardagliga aktiviteter, att hjälpa patienten att hantera kvarvarande smärta, att bedöma biverkningar av terapi och att underlätta patientens passage genom de juridiska och socioekonomiska hindren för återhämtning. För många är målet att hålla smärtan på en hanterbar nivå för att gå vidare med rehabilitering, vilket sedan kan leda till långvarig smärtlindring. För vissa människor är målet också att använda icke-kirurgiska behandlingar för att hantera smärtan och undvika större operationer, medan för andra kan kirurgi vara det snabbaste sättet att må bättre.

Inte alla behandlingar fungerar för alla tillstånd eller för alla individer med samma tillstånd, och många tycker att de måste prova flera behandlingsalternativ för att avgöra vad som fungerar bäst för dem. Det nuvarande stadiet av tillståndet ( akut eller kroniskt ) är också en avgörande faktor vid valet av behandling. Endast en minoritet av personer med ryggont (de flesta uppskattningarna är 1–10%) kräver operation.

Icke medicinsk

Ryggsmärta behandlas i allmänhet med icke-farmakologisk behandling först, eftersom det vanligtvis försvinner utan användning av medicin. Ytlig värme och massage, akupunktur och manipulation av ryggmärgen kan rekommenderas.

  • Värmebehandling är användbar vid ryggkramper eller andra tillstånd. En granskning drog slutsatsen att värmebehandling kan minska symtomen på akut och subakut ryggont.
  • Regelbunden aktivitet och mjuka stretchövningar uppmuntras vid okomplicerade ryggsmärtor och är förknippat med bättre långsiktiga resultat. Sjukgymnastik för att stärka musklerna i buken och runt ryggraden kan också rekommenderas. Dessa övningar är förknippade med bättre patientnöjdhet, även om det inte har visat sig ge funktionell förbättring. En granskning fann dock att träning är effektiv för kronisk ryggsmärta, men inte för akut smärta. Om de används bör de utföras under överinseende av en legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
  • Massageterapi kan ge kortvarig smärtlindring, men inte funktionell förbättring, för personer med akut ryggsmärta. Det kan också ge smärtlindring och funktionsförbättring på kort sikt för personer med långvarig (kronisk) och subakut smärta i nedre förpackningen, men denna fördel tycks inte upprätthållas efter 6 månaders behandling. Det verkar inte finnas några allvarliga negativa effekter i samband med massage.
  • Akupunktur kan ge lite lindring för ryggont. Men ytterligare forskning med starkare bevis måste göras.
  • Spinal manipulation verkar likna andra rekommenderade behandlingar.
  • "Back school" är ett ingrepp som består av både utbildning och fysiska övningar. Det finns inga starka belägg för att Back School används för behandling av akut, subakut eller kronisk ospecifik ryggsmärta.
  • Innersulor verkar vara ett ineffektivt behandlingsintervention.
  • Även om dragkraft för ryggsmärta ofta används i kombination med andra tillvägagångssätt verkar det ha liten eller ingen inverkan på smärtintensitet, funktionell status, global förbättring och återgång till arbete.

Medicin

Om icke-farmakologiska åtgärder inte är effektiva kan läkemedel prövas.

  • Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) testas vanligtvis först. NSAID har visat sig vara mer effektivt än placebo och är vanligtvis mer effektivt än paracetamol (acetaminofen) .
  • Långvarig användning av opioider har inte testats för att avgöra om det är effektivt eller säkert för behandling av kronisk ryggsmärta. För svår ryggsmärta som inte lindras av NSAID eller acetaminofen kan opioider användas. Opioider kanske inte är bättre än NSAID eller antidepressiva medel för kronisk ryggsmärta när det gäller smärtlindring och funktionsförstärkning.
  • Skelettmuskelavslappnande medel kan också användas. Deras kortvariga användning har visat sig vara effektivt för att lindra akut ryggsmärta. Men bevisen för denna effekt har bestridits, och dessa mediciner har negativa biverkningar.
  • Hos personer med nervrotsmärta och akut radikulopati finns det bevis på att en enda dos steroider, såsom dexametason, kan ge smärtlindring.
  • Epidural kortikosteroidinjektion (ESI) är ett förfarande där steroidmedicin injiceras i epiduralrummet . Steroidmedicinen minskar inflammation och minskar därmed smärta och förbättrar funktionen. ESI har länge använts för att både diagnostisera och behandla ryggsmärta, även om nya studier har visat brist på effekt vid behandling av ländryggssmärta.

Kirurgi

Kirurgi mot ryggsmärta används vanligtvis som en sista utväg, när allvarligt neurologiskt underskott är uppenbart. En systematisk granskning av ryggkirurgiska studier från 2009 visade att kirurgi för vissa diagnoser är måttligt bättre än andra vanliga behandlingar, men fördelarna med kirurgi minskar ofta på lång sikt.

Kirurgi kan ibland vara lämpligt för personer med svår myelopati eller cauda equina syndrom . Orsaker till neurologiska underskott kan innefatta spinal diskbråck , spinal stenos , degenerativ skivsjukdom , tumör , infektion och spinal hematom , som alla kan påverka nervrötterna runt ryggmärgen. Det finns flera kirurgiska alternativ för att behandla ryggont, och dessa alternativ varierar beroende på orsaken till smärtan.

När en diskbråck komprimerar nervrötterna kan hemi- eller partiell laminektomi eller diskektomi utföras, där materialet som komprimeras på nerven avlägsnas. En laminektomi på flera nivåer kan göras för att vidga ryggradskanalen vid spinal stenos. En foraminotomi eller foraminektomi kan också vara nödvändig om kotorna orsakar betydande nervrotkompression. En diskektomi utförs när den intervertebrala skivan har bråckit eller revs. Det handlar om att ta bort den utskjutande skivan, antingen en del av den eller hela den, som sätter pressnervroten . Totalt skivbyte kan också utföras, där källan till smärtan (den skadade skivan) tas bort och ersätts, samtidigt som ryggraden rörs. När en hel skiva tas bort (som vid diskektomi), eller när kotorna är instabila, kan ryggradsfusionskirurgi utföras. Ryggradsfusion är ett förfarande där bentransplantationer och metallhårdvara används för att fixa ihop två eller flera kotor, vilket förhindrar att ryggradens ben komprimeras på ryggmärgen eller nervrötterna.

Om infektion, såsom en spinal epidural abscess , är källan till ryggsmärta, kan kirurgi indikeras när ett försök med antibiotika är ineffektivt. Kirurgisk evakuering av ryggmärgshematom kan också försökas om blodprodukterna inte bryts ner på egen hand.

Graviditet

Cirka 50% av kvinnorna upplever ländryggssmärta under graviditeten. Vissa studier har föreslagit att kvinnor som har upplevt ryggont före graviditeten löper högre risk att få ryggont under graviditeten. Det kan vara tillräckligt allvarligt för att orsaka betydande smärta och funktionshinder hos upp till en tredjedel av gravida kvinnor. Ryggsmärta börjar vanligtvis vid cirka 18 veckors graviditet och toppar mellan 24 och 36 veckors graviditet. Cirka 16% av kvinnorna som upplevde ryggont under graviditeten rapporterar om fortsatta ryggsmärtor år efter graviditeten, vilket indikerar att de med betydande ryggsmärta löper större risk för ryggont efter graviditet.

Biomekaniska graviditetsfaktorer som visat sig vara associerade med ryggsmärta inkluderar ökad krökning i nedre delen av ryggen eller ländryggen för att stödja den extra vikten på buken. Dessutom frigörs ett hormon som kallas relaxin under graviditeten som mjukar upp strukturvävnaderna i bäckenet och nedre delen av ryggen för att förbereda sig för vaginal leverans. Denna mjukning och ökade flexibilitet i ledband och leder i nedre delen av ryggen kan leda till smärta. Ryggsmärta under graviditeten åtföljs ofta av radikulära symptom , som föreslås orsakas av att fostret trycker på sakral plexus och ländryggen i bäckenet.

Typiska faktorer som förvärrar ryggsmärtorna under graviditeten inkluderar att stå, sitta, böja framåt, lyfta och gå. Ryggsmärta under graviditeten kan också kännetecknas av smärta som strålar in i låret och skinkorna, smärta på natten som är tillräckligt stark för att väcka patienten, smärta som ökar under natten eller smärta som ökar under dagen.

Lokal värme, acetaminofen (paracetamol) och massage kan användas för att lindra smärtan. Det föreslås också att man undviker att stå länge.

Ekonomi

Även om ryggsmärta vanligtvis inte orsakar permanent funktionsnedsättning, är det en betydande bidragsgivare till läkarbesök och missade arbetsdagar i USA, och är den enda ledande orsaken till funktionshinder över hela världen. American Academy of Orthopedic Surgeons rapporterar att cirka 12 miljoner besök på läkarkontor varje år beror på ryggont. Missat arbete och funktionshinder relaterade till ryggvärk kostar över 50 miljarder dollar varje år i USA. I Storbritannien 1998 spenderades cirka 1,6 miljarder pund per år på kostnader relaterade till funktionshinder från ryggont.

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser