Bedömning av självmordsrisk - Assessment of suicide risk

Självmordsriskbedömning är en process för att uppskatta sannolikheten för en person att försöka eller dö av självmord . Målet med en grundlig riskbedömning är att lära sig om en enskild persons omständigheter när det gäller självmord, inklusive varningstecken, riskfaktorer och skyddsfaktorer. Risk för självmord omvärderas under hela vården för att bedöma patientens svar på personliga situationsförändringar och kliniska ingrepp. En noggrann och försvarbar riskbedömning kräver att en kliniker integrerar en klinisk bedömning med den senaste evidensbaserade praxisen, även om korrekt förutsägelse av händelser med låg basfrekvens, till exempel självmord, i sig är svårt och utsatt för falska positiva .

Utvärderingsprocessen är etiskt komplex: begreppet "överhängande självmord" (vilket innebär att en i sig oförutsägbar handling kan förutses) är en juridisk konstruktion i en klinisk skepnad, som kan användas för att motivera ransoneringen av akuta psykiatriska resurser eller intrång i patienternas medborgerliga friheter . Vissa experter rekommenderar att man överger självmordsriskbedömningen eftersom den är så felaktig. Dessutom är självmordsriskbedömning ofta förenad med bedömning av självskada som har liten överlappning med fullbordat självmord. Istället föreslås att det känslomässiga tillstånd som har orsakat självmordstankarna , känslorna eller beteendet bör vara i fokus för bedömningen i syfte att hjälpa patienten snarare än att minska ångesten hos en läkare som överskattar självmordsrisken och är rädd för rättstvister . Med tanke på svårigheterna med självmordsförutsägelser har forskare försökt förbättra teknikens ståndpunkt inom både självmords- och självmordsbeteendeprognoser med hjälp av naturligt språkbehandling och maskininlärning som tillämpas på elektroniska hälsojournaler.

I praktiken

Det finns risker och nackdelar med både överskattning och underskattning av självmordsrisk. Överkänslighet för risk kan få oönskade konsekvenser, inklusive olämpligt berövande av patienters rättigheter och slöseri med knappa kliniska resurser. Å andra sidan, underskatta självmord som ett resultat av en avvisande attityd eller brist på klinisk skicklighet äventyrar patientsäkerheten och riskerar klinikeransvar. Vissa människor kan oroa sig för att fråga om självmordsavsikter kommer att göra självmord mer sannolikt. I verkligheten, när det gäller att förfrågningarna görs med sympati, gör det inte det. Viktiga områden som ska bedömas är personens disposition för självmordsbeteende. identifierbara utfällningsmedel eller stressfaktorer som förlust av jobb, nyligen död av en älskad och byte av bostad; patientens symtomatiska presentation; närvaro av hopplöshet; självmordstänkande; tidigare självmordsbeteende; impulsivitet och självkontroll; och skyddande faktorer.

Självmordsriskbedömning bör skilja mellan akut och kronisk risk. Akut risk kan höjas på grund av de senaste förändringarna i personens omständigheter eller psykiska tillstånd, medan kronisk risk bestäms av en diagnos av en psykisk sjukdom och sociala och demografiska faktorer. Bryan och Rudd (2006) föreslår en modell där risken är kategoriserad i en av fyra kategorier: Baseline, Acute, Chronic high risk och Chronic high risk with acute exacerbation. Risknivå kan beskrivas semantiskt (i ord), t.ex. som Obefintlig, Mild, Måttlig, Svår eller Extrem, och det kliniska svaret kan bestämmas därefter. Andra uppmanar att använda siffror för att beskriva graden av relativ eller (helst) absolut risk för fullbordat självmord.

SSI/MSSI

Scale for Suicide Ideation (SSI) utvecklades 1979 av Aaron T. Beck , Maria Kovacs och Arlene Weissman för att kvantifiera intensiteten hos självmordsidéer. Det utvecklades för användning av kliniker under semistrukturerade intervjuer. Skalan innehöll 19 artiklar betygsatta på en skala från 0 till 2, vilket möjliggjorde poäng mellan 0 och 38. Artiklarna kunde grupperas i tre kategorier: "Active Suicidal Desire, Preparation, and Passive Suicidal Desire." De första resultaten visade lovande tillförlitlighet och giltighet.

Modified Scale for Suicide Ideation (MSSI) utvecklades av Miller et al. , med 13 objekt från SSI och 5 nya objekt. Modifieringarna ökade både tillförlitlighet och giltighet. Skalan ändrades också till intervallet 0 till 3, vilket gav en total poäng från 0 till 54. Joiner hittade två faktorer, Suicidal Desire and Ideation och Resolved Plans and Preparation. MSSI visade sig också ha högre diskriminering mellan grupper av självmordstankare och försökare än BDI, BHS, PSI och SPS.

SIS

Suicide Intent Scale (SIS) utvecklades för att bedöma svårighetsgraden av självmordsförsök. Skalan består av 15 frågor som skalas från 0-2, som tar hänsyn till både självmordsförsökets logistik och avsikten. Vågen har hög tillförlitlighet och giltighet. Avslutade självmord rankades högre i logistikens svårighetsgrad än självmordsförsök (det var omöjligt att mäta avsikt för de genomförda självmorden), och de med flera försök hade högre poäng än de som bara försökte ta självmord en gång.

SABCS

Suicidal Affect Behavior Cognition Scale (SABCS) är en självrapporterande åtgärd med sex artiklar baserad på både självmord och psykologisk teori, utvecklad för att bedöma aktuell självmord för kliniska, screening- och forskningsändamål. Väsentliga empiriska bevis hittades från fyra oberoende studier som bekräftade vikten av att bedöma självmordspåverkan, beteenden och kognition som en enda självmordskonstruktion. SABCS var det första självmordsriskmåttet som utvecklades genom både klassisk testteori (CTT) och objektresponsteori (IRT) psykometriska tillvägagångssätt och visade betydande förbättringar jämfört med ett mycket godkänt jämförelsemått. SABCS visade sig ha högre intern tillförlitlighet och vara en bättre förutsägare för både framtida självmordsbeteenden och total självmord jämfört med en befintlig standard.

Frågeformulär om självmordsbeteenden

Suicide Behaviors Questionnaire (SBQ) är en självrapporterande åtgärd som utvecklades av Linehan 1981. 1988 omvandlades den från ett långt frågeformulär till korta fyra frågor som kan slutföras på cirka 5 minuter. Svaren är på en Likert -skala som varierar i storlek för varje fråga, baserat på data från det ursprungliga frågeformuläret. Det är utformat för vuxna och resultaten tenderar att korrelera med andra åtgärder, till exempel SSI. Det är populärt eftersom det är lätt att använda som ett screeningsverktyg, men vid endast fyra frågor misslyckas det med att ge detaljerad information.

Livsorientering

Life Orientation Inventory (LOI) är en självrapporterande åtgärd som finns i både 30 frågor och 110 frågor. Båda formerna använder en 4-punkts Likert-skala för att besvara artiklar, som är indelade i sex delskalor på den längre formen: självkänslig sårbarhet, överinvesteringar, överbestämd elände, affektiv dominans, främlingskap och självmordsbeständighet. Denna skala har stark tillförlitlighet och giltighet, och har visat sig kunna skilja mellan kontroll, deprimerade, möjligen självmordsbenägna och mycket suicidala individer. Den innehåller också 3 giltighetsindex, liknande MMPI. Även om det är användbart, är denna inventering nu slut.

Anledningar till att leva inventering

Reasons For Living Inventory (RFL) är teoretiskt baserad och mäter sannolikheten för självmord baserat på teorin att vissa faktorer kan mildra självmordstankar. Det utvecklades 1983 av Linehan et al. och innehåller 48 artiklar besvarade på en Likert -skala från 1 till 6. Åtgärden är indelad i sex delskalor: överlevnad och att klara av övertygelser, ansvar gentemot familjen, barns oro, rädsla för självmord, rädsla för social motvilja och moraliska invändningar. Poäng redovisas som ett genomsnitt för totalen och varje delskala. Skalan visar sig vara ganska tillförlitlig och giltig, men syns fortfarande mest i forskning jämfört med klinisk användning. Andra variationer av skalan inkluderar College Students Reasons for Living Inventory och the Short Reasons for Living Inventory. Högskolestudenternas skäl för att leva inventering ersatte ansvaret för familjens underskala med ett ansvar för familj och vänner underskalan och det ersatte barnet angående delskalan med en högskola/framtiden gäller underskalan. The Brief Reasons for Living Inventory använder endast 12 av föremålen från RFL. Långvarig stress släpper ut hormoner som med tiden skadar hippocampus . Hippocampus ansvarar för att lagra minnen enligt kontext (rumsliga, känslomässiga och sociala) samt aktivera minnen enligt kontext. När hippocampus är skadad kommer händelser att uppfattas i fel sammanhang, eller så kan minnen med fel kontext aktiveras.

Sjuksköterskor Global bedömning av självmordsrisk

Nurses Global Assessment of Suicide Risk (NGASR) utvecklades av Cutcliffe och Barker 2004 för att hjälpa nybörjare med bedömning av självmordsrisk, utöver möjligheten för de nuvarande långa checklistor som för närvarande finns tillgängliga. Den är baserad på 15 artiklar, med några som "Bevis på en plan för att begå självmord" med en viktning av 3, medan andra, till exempel "Psykoshistoria" är viktade med en 1, vilket ger en maximal totalpoäng på 25. Poäng på 5 eller mindre betraktas som låg risknivå, 6-8 är mellanliggande risknivå, 9-11 är hög risknivå och 12 eller fler är mycket hög risknivå. Varje objekt stöds teoretiskt av studier som har visat ett samband mellan objektet och självmord. Giltigheten och tillförlitligheten av testet som helhet har dock ännu inte testats empiriskt.

Demografiska faktorer

Inom USA är självmordsfrekvensen 11,3 självmord per 100 000 människor inom den allmänna befolkningen.

Ålder

I USA är toppåldern för självmord tidig vuxen ålder, med en mindre förekomststopp hos äldre. Å andra sidan finns det ingen andra topp i självmord hos svarta män eller kvinnor, och en mycket mer dämpad och tidigare toppande självmordsökning bland icke-spansktalande kvinnor än deras manliga motsvarigheter. Äldre vita män är den ledande demografiska gruppen för självmord i USA, med 47 dödsfall per 100 000 individer för icke-latinamerikanska vita män över 85 år. För amerikaner 65 år och äldre är hastigheten 14,3 per 100 000. Självmordsfrekvensen är också hög bland tonåringar. För varje 100 000 individer inom en åldersgrupp finns det 0,9 självmord i åldrarna 10–14, 6,9 bland 15–19 år och 12,7 i åldern 20–24 år.

Sex

Kina och São Tomé och Príncipe är de enda länderna i världen där självmord är vanligare bland kvinnor än bland män.

I USA är självmord cirka 4,5 gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Amerikanska män är fem gånger så benägna att dö av självmord inom 15–19-åriga demografin, och 6 gånger så stor risk att kvinnor dör av självmord inom 20–24-åriga demografin. Gelder, Mayou och Geddes rapporterade att kvinnor är mer benägna att dö av självmord genom att ta överdos av droger än män. Transpersoner löper särskilt stor risk. Långvarig stress som varar i 3 till 5 år, sådan klinisk depression som är morbid med andra tillstånd, kan vara en viktig faktor i dessa fall.

Etnicitet och kultur

I USA har vita personer och indianer de högsta självmordsfrekvenserna, svarta personer har mellanliggande andelar och latinamerikaner har de lägsta självmordstalen. Emellertid har indianer i åldrarna 15-24 år dramatiskt högre självmord än någon annan grupp. Ett liknande mönster ses i Australien, där aboriginska människor, särskilt unga aboriginska män, har en mycket högre självmordstakt än vita australier, en skillnad som tillskrivs social marginalisering, transgenerationella trauma och höga alkoholismnivåer. En koppling kan identifieras mellan depression och stress och självmord.

Sexuell läggning

Det finns tecken på ökad risk för självmord bland icke-heterosexuella individer (t.ex. homosexuella eller bisexuella individer), särskilt bland ungdomar.

Biografiska och historiska faktorer

Litteraturen om detta ämne visar konsekvent att en familjehistoria av självmord hos första graders släktingar, negativa barndomsupplevelser (föräldraförlust och emotionella, fysiska och sexuella övergrepp) och ogynnsamma livssituationer (arbetslöshet, isolering och akuta psykosociala stressfaktorer) är associerade med självmordsrisk.

Senaste livshändelser kan fungera som utfällningar. Betydande interpersonell förlust och familjens instabilitet, såsom sorg, dålig relation till familjen, våld i hemmet, separering och skilsmässa har alla identifierats som riskfaktorer. Ekonomisk stress, arbetslöshet och en minskning av socioekonomisk status kan också vara utlösande faktorer för en självmordskris. Detta är också fallet för en rad akuta och kroniska hälsoproblem, såsom smärtsyndrom eller diagnoser av tillstånd som HIV eller cancer.

Mentala tillstånd

Vissa kliniska mentala tillstånd är förutsägande för självmord. Ett känslomässigt tillstånd av hopplöshet, med andra ord en känsla av att ingenting någonsin kommer att bli bättre, är en kraftfull förutsägande funktion. Hög risk är också förknippad med ett tillstånd av allvarlig ilska och fientlighet, eller med agitation, ångest, rädsla eller oro. Forskningsdomänkriterier för symtombördor, särskilt de positiva och negativa valensdomänerna, är förknippade med tidsvarierande risk för självmord. Specifika psykotiska symtom, såsom grandiosa vanföreställningar, vanföreställningar av tankeinsättning och tankeläsning antas indikera en högre sannolikhet för självmordsbeteende. Kommandohallucinationer anses ofta indikera självmordsrisk, men de empiriska bevisen för detta är otvetydiga. En annan psykiatrisk sjukdom som är hög risk för självmord är schizofreni. Risken är särskilt högre hos yngre patienter som har insikt i den allvarliga effekt som sjukdomen sannolikt kommer att få på deras liv.

Det primära och nödvändiga mentala tillståndet Federico Sanchez kallade idiozimia (från idios "själv" och zimia "förlust"), följt av självmordstankar, hopplöshet, förlust av viljestyrka, hippocampal skada på grund av stresshormoner och slutligen antingen aktivering av självmord trossystem, eller vid panik- eller ångestattacker övergången till en ilskaattack, är de konvergerande orsakerna till ett självmord.

Självmordstankar

Självmordstankar avser de tankar som en person har om självmord. Bedömning av självmordstankar inkluderar bedömning av omfattningen av upptaget med självmordstankar (till exempel kontinuerliga eller specifika tankar), specifika planer och personens skäl och motivation för självmordsförsök.

Planera

Bedömning av självmordsrisk inkluderar en bedömning av planeringsgraden, den självmordsmetodens potentiella eller upplevda dödlighet som personen överväger och om personen har tillgång till medel för att genomföra dessa planer (t.ex. tillgång till ett skjutvapen) . En självmordsplan kan innehålla följande element: tidpunkt, tillgänglighet av metod, inställning och åtgärder för att genomföra planen (t.ex. att skaffa läkemedel, gifter, rep eller vapen), välja och inspektera en inställning och repetera planen. Ju mer detaljerad och specifik självmordsplanen är, desto större är risknivån. Närvaron av en självmordsanmälan föreslår i allmänhet mer överläggning och större självmordsavsikt. Bedömningen skulle alltid innehålla en utforskning av tidpunkten och innehållet i självmordsbrev och en diskussion om dess betydelse med personen som skrev den.

Motivation att dö

I riskbedömning av självmord ingår en bedömning av personens skäl för att han vill dö av självmord. Vissa beror på överväldigande känslor eller andra kan ha en djup filosofisk tro. Orsakerna är mycket varierande.

Andra motiv för självmord

Självmord motiveras inte bara av en önskan att dö. Andra motiv för självmord inkluderar att vara motiverad att sluta lida psykologiskt och en person som lider av en dödlig sjukdom kan tänka sig att dö av självmord som ett sätt att hantera fysisk smärta och/eller sitt sätt att hantera eventuell framtida atrofi eller död.

Skäl att leva

Avvägd mot skäl att dö är självmordsskälen att leva, och en bedömning skulle innehålla en undersökning av personens skäl för att leva och planer för framtiden.

Tidigare självmordsdåd

Det finns människor som dör av självmord första gången de har självmordstankar och det finns många som har självmordstankar och aldrig försöker eller dör av självmord.

Självmordsrisk och psykisk ohälsa

Alla större psykiska störningar medför en ökad risk för självmord. 90% av självmorden kan dock spåras till depression, antingen kopplad till manisk depression (bipolär), större depression (unipolär), schizofreni eller personlighetsstörningar, särskilt borderline personlighetsstörning. Komorbitet av psykiska störningar ökar självmordsrisken, särskilt ångest eller panikattacker.

Anorexia nervosa har ett särskilt starkt samband med självmord: självmordsfrekvensen är fyrtio gånger större än befolkningen i allmänhet. {Rp | 1037}} Livstidsrisken för självmord var 18% i en studie och i en annan studie 27% av alla dödsfall relaterade till anorexia nervosa berodde på självmord. {rp | 847}}

Den långsiktiga självmordsfrekvensen för personer med schizofreni uppskattades till mellan 10 och 22% baserat på longitudinella studier som extrapolerade 10 års sjukdom för livet, men en nyare metaanalys har uppskattat att 4,9% av schizofrena kommer att dö av självmord under deras livstid, vanligtvis nära sjukdomsuppkomsten. {rp | 614}} Riskfaktorer för självmord bland personer med schizofreni inkluderar en historia av tidigare självmordsförsök, graden av sjukdomens svårighetsgrad, komorbid depression eller post-psykotisk depression, social isolering och manligt kön. Risken är högre för den paranoida subtypen av schizofreni och är högst under tiden omedelbart efter utskrivning från sjukhuset.

Medan livstiden självmordsrisken för humörstörningar i allmänhet är cirka 1%, visar långsiktiga uppföljningsstudier av personer som har varit inlagda på sjukhus för svår depression en självmordsrisk på upp till 13%. Personer med svår depression är 20 gånger mer benägna och personer med bipolär sjukdom är 15 gånger mer benägna att dö av självmord än medlemmar av den allmänna befolkningen. {Rp | 722}} Deprimerade med agitation, svår sömnlöshet, ångestsymtom och co- sjukliga ångestsjukdomar är särskilt utsatta. Antidepressiva läkemedel har kopplats till självmord eftersom Healy (2009) uppgav att personer på antidepressiva har en tendens att dö av självmord efter 10–14 dagars början av antidepressiva medel.

Personer med diagnosen en personlighetsstörning , särskilt gränsöverskridande , antisociala eller narcissistiska personlighetsstörningar, löper stor risk för självmord. I denna grupp är förhöjd självmordsrisk förknippad med yngre ålder, komorbid drogberoende och stora humörstörningar, en historia av sexuella övergrepp i barndomen, impulsiva och antisociala personlighetsdrag och nyligen minskad psykiatrisk vård, till exempel nyligen utskrivning från sjukhus. Medan vissa personer med personlighetsstörningar kan göra manipulativa eller villkorade självmordshot, är hotet sannolikt icke-kontingent när personen är tyst, passiv, tillbakadragen, hopplös och ställer få krav.

En historia av överdriven alkoholanvändning är vanlig bland människor som dör av självmord, och alkoholförgiftning vid självmordsförsöket är ett vanligt mönster. Metaanalytisk forskning som genomfördes 2015 indikerar att en person med samtidig förekommande alkoholstörning och större depression är mer benägna att tänka, försöka och fullborda självmord än personer med individuella störningar.

Teoretiska modeller

Se även

Anteckningar

Referenser

Vidare läsning