Angioödem - Angioedema

Angioödem
Andra namn Angioödem, Quinckes ödem, angioneurotiskt ödem
Angioödem2010.JPG
Allergiskt angioödem: detta barn kan inte öppna ögonen på grund av svullnaden.
Specialitet Allergi och immunologi , akutmedicin
Symtom Svullnad
Vanlig start Minuter till timmar
Typer Histamin medierad, bradykinin medierad
Riskfaktorer Familjehistoria
Diagnostisk metod Baserat på symptom
Differentialdiagnos Anafylaxi , abscess , kontaktdermatit
Behandling Intubation , cricothyroidotomy
Medicin Histamin : antihistaminer , kortikosteroider , adrenalin
Bradykinin : C1 -esterashämmare , ecallantide , icatibant , färskt fryst plasma
Frekvens ~ 100 000 per år (USA)

Angioödem är ett område med svullnad ( ödem ) i det nedre lagret av hud och vävnad strax under huden eller slemhinnorna . Svullnaden kan uppstå i ansikte, tunga, struphuvud , buk eller armar och ben. Ofta är det associerat med nässelfeber , som svullnar i den övre huden . Starten är vanligtvis över minuter till timmar.

Den bakomliggande mekanismen involverar vanligtvis histamin eller bradykinin . Versionen relaterad till histamin beror på en allergisk reaktion mot medel som insektsbett, mat eller mediciner . Den version som är relaterad till bradykinin kan uppstå på grund av ett ärftligt problem som kallas C1-esterasinhibitorbrist , läkemedel som kallas angiotensin-konverterande enzymhämmare eller en lymfoproliferativ sjukdom .

Behandling för att skydda luftvägarna kan innefatta intubation eller cricothyroidotomy . Histaminrelaterat angioödem kan behandlas med antihistaminer , kortikosteroider och adrenalin . Hos dem med bradykininrelaterad sjukdom kan en C1-esterasinhibitor , ecallantide eller icatibant användas. Färsk fryst plasma kan användas istället. I USA drabbar sjukdomen cirka 100 000 människor om året.

tecken och symtom

Angioödem i hälften av tungan
Angioödem i ansiktet, mest slående i överläppen.

Ansiktets hud, normalt runt munnen, och slemhinnan i munnen och/eller halsen, liksom tungan , svullnar under minuter till timmar. Svullnaden kan också förekomma någon annanstans, vanligtvis i händerna. Svullnaden kan vara kliande eller smärtsam. Det kan också vara något minskad känsla i de drabbade områdena på grund av komprimering av nerverna. Urtikaria (nässelfeber) kan utvecklas samtidigt.

I allvarliga fall uppstår luftvägs stridor , med flämtande eller pipande andningsljud och sjunkande syrenivåer . Trakeal intubation krävs i dessa situationer för att förhindra andningsstopp och dödsrisk.

Ibland är orsaken nyligen exponering för ett allergen (t.ex. jordnötter ), men oftare är den antingen idiopatisk (okänd) eller endast svagt korrelerad till allergenexponering.

Vid ärftligt angioödem (HAE) är ofta ingen direkt orsak identifierbar, även om lätta trauma , inklusive tandarbete och andra stimuli, kan orsaka attacker. Det finns vanligtvis ingen associerad klåda eller urtikaria, eftersom det inte är ett allergiskt svar. Patienter med HAE kan också få återkommande episoder (ofta kallade "attacker") av buksmärtor , vanligtvis åtföljda av intensiva kräkningar, svaghet och i vissa fall vattnig diarré och ett oupphettat, icke -ryckigt fläckigt/virvligt utslag. Dessa magattacker kan vara i genomsnitt en till fem dagar och kan kräva sjukhusvistelse för aggressiv smärtbehandling och hydrering. Abdominala attacker har också varit kända för att orsaka en signifikant ökning av patientens antal vita blodkroppar, vanligtvis i närheten av 13 000 till 30 000. När symtomen börjar minska, börjar det vita antalet långsamt minska och återgår till det normala när attacken avtar. Eftersom symptomen och diagnostiska tester nästan inte går att skilja från en akut buk (t.ex. perforerad blindtarmsinflammation ) är det möjligt för odiagnostiserade HAE -patienter att genomgå laparotomi (operationer på buken) eller laparoskopi (nyckelhålsoperation) som visar sig ha varit onödig.

HAE kan också orsaka svullnad på en mängd andra platser, oftast ben, könsorgan, nacke, hals och ansikte. Smärtan i samband med dessa svullnader varierar från lätt obehagligt till plågsam smärta, beroende på dess plats och svårighetsgrad. Det är omöjligt att förutsäga var och när nästa avsnitt av ödem kommer att inträffa. De flesta patienter har i genomsnitt ett avsnitt per månad, men det finns också patienter som har veckopisoder eller bara ett eller två avsnitt per år. Utlösarna kan variera och inkluderar infektioner, mindre skador, mekanisk irritation, operationer eller stress. I de flesta fall utvecklas ödem under en period av 12–36 timmar och avtar sedan inom 2–5 dagar.

Diagnos

Diagnosen ställs på den kliniska bilden. Vanliga blodprov ( fullständigt blodtal , elektrolyter , njurfunktion , leverenzymer ) utförs vanligtvis. Mastcellstryptasnivåer kan vara förhöjda om attacken berodde på en akut allergisk (anafylaktisk) reaktion. När patienten har stabiliserats kan särskilda undersökningar klargöra den exakta orsaken. komplementnivåer , särskilt utarmning av komplementfaktorer 2 och 4, kan indikera brist på C1-hämmare . HAE typ III är en diagnos av uteslutning som består av observerat angioödem tillsammans med normala C1 -nivåer och funktion.

Den ärftliga formen (HAE) går ofta oupptäckt under lång tid, eftersom dess symtom liknar symptom på vanligare sjukdomar, såsom allergi eller tarmkolik. En viktig ledtråd är att ärftligt angioödem inte reagerar på antihistaminer eller steroider , en egenskap som skiljer det från allergiska reaktioner. Det är särskilt svårt att diagnostisera HAE hos patienter vars episoder är begränsade till mag -tarmkanalen. Förutom en familjehistoria av sjukdomen kan endast en laboratorieanalys ge slutlig bekräftelse. I denna analys är det vanligtvis en reducerad komplementfaktor C4, snarare än C1-INH-bristen i sig, som detekteras. Den förra används under reaktionskaskaden i komplementsystemet för immunförsvar, som är permanent överaktiv på grund av bristen på reglering av C1-INH.

Angioödem klassificeras antingen som ärftligt eller förvärvat.

Förvärvat angioödem

Förvärvat angioödem (AAE) kan vara immunologiskt, icke -immunologiskt eller idiopatisk. Det orsakas vanligtvis av allergi och förekommer tillsammans med andra allergiska symptom och urtikaria . Det kan också uppstå som en bieffekt för vissa mediciner, särskilt ACE -hämmare . Det kännetecknas av repetitiva episoder av svullnad, ofta i ansikte, läppar, tunga, lemmar och könsorgan. Ödem i mag -tarmslemhinnan leder vanligtvis till svår buksmärta; i övre luftvägarna kan det vara livshotande.

Ärftligt angioödem

Ärftligt angioödem (HAE) finns i tre former, som alla orsakas av en genetisk mutation som ärvs i en autosomal dominant form. De kännetecknas av den underliggande genetiska abnormiteten. Typerna I och II orsakas av mutationer i SERPING1- genen, vilket resulterar i antingen minskade nivåer av C1-hämmarproteinet (typ I HAE) eller dysfunktionella former av samma protein (typ II HAE). Typ III HAE har kopplats till mutationer i F12 -genen, som kodar för koagulationsproteinfaktorn XII . Alla former av HAE leder till onormal aktivering av komplementsystemet , och alla former kan orsaka svullnad någon annanstans i kroppen, såsom matsmältningskanalen . Om HAE involverar struphuvudet kan det orsaka livshotande kvävning . Patogenesen av denna störning misstänks ha samband med oavbruten aktivering av kontaktvägen genom den första generationen av kallikrein och/eller koagulationsfaktor XII av skadade endotelceller. Slutprodukten av denna kaskad, bradykinin, produceras i stora mängder och antas vara den dominerande medlaren som leder till ökad vaskulär permeabilitet och vasodilatation som inducerar typiska angioödem "attacker".

Patofysiologi

Bradykinin spelar en kritisk roll vid alla former av ärftligt angioödem. Denna peptid är en potent vasodilatator och ökar kärlpermeabiliteten, vilket leder till snabb vätskeansamling i interstitiet. Detta är mest uppenbart i ansiktet, där huden har relativt lite stödjande bindväv , och ödem utvecklas lätt. Bradykinin frigörs av olika celltyper som svar på många olika stimuli; det är också en smärtmediator . Dämpning eller hämning av bradykinin har visat sig lindra HAE -symtom.

Olika mekanismer som stör bradykininproduktion eller nedbrytning kan leda till angioödem. ACE -hämmare blockerar ACE , enzymet som bland annat bryter ned bradykinin. Vid ärftligt angioödem orsakas bradykininbildning av kontinuerlig aktivering av komplementsystemet på grund av brist på en av dess främsta hämmare, C1-esteras (aka: C1-hämmare eller C1INH), och kontinuerlig produktion av kallikrein , en annan process som hämmas av C1INH . Denna serinproteashämmare (serpin) hämmar normalt sambandet mellan C1r och C1s med C1q för att förhindra bildandet av C1 -komplexet, vilket i sin tur aktiverar andra proteiner i komplementsystemet. Dessutom hämmar den olika proteiner i koagulationskaskaden , även om effekterna av dess brist på utvecklingen av blödning och trombos tycks vara begränsade.

De tre typerna av ärftligt angioödem är:

  • Typ I - minskade nivåer av C1INH (85%);
  • Typ II - normala nivåer, men minskad funktion av C1INH (15%);
  • Typ III - ingen påvisbar abnormitet i C1INH, förekommer på ett X -kopplat dominant sätt och påverkar därför främst kvinnor; det kan förvärras av graviditet och användning av hormonellt preventivmedel (exakt frekvens osäker). Det har kopplats till mutationer i faktor XII -genen.

Angioödem kan bero på antikroppsbildning mot C1INH; detta är en autoimmun sjukdom . Detta förvärvade angioödem är associerat med utvecklingen av lymfom .

Konsumtion av livsmedel som i sig är vasodilatatorer, till exempel alkoholhaltiga drycker eller kanel , kan öka sannolikheten för ett angioödemepisod hos mottagliga patienter. Om episoden överhuvudtaget inträffar efter intag av dessa livsmedel kan dess början försenas över en natt eller några timmar, vilket gör korrelationen med deras konsumtion något svår. Däremot kan konsumtion av bromelain i kombination med gurkmeja vara fördelaktigt för att minska symtomen.

Användningen av ibuprofen eller aspirin kan öka sannolikheten för en episod hos vissa patienter. Användningen av acetaminofen har vanligtvis en mindre, men fortfarande närvarande, ökning av sannolikheten för en episod.

Förvaltning

Allergisk

Vid allergiskt angioödem kan undvikande av allergen och användning av antihistaminer förhindra framtida attacker. Cetirizin är ett vanligt förskrivet antihistamin för angioödem. Vissa patienter har rapporterat framgång med kombinationen av en låg dos cetirizin per natt för att måtta frekvensen och svårighetsgraden av attacker, följt av en mycket högre dos när en attack uppträder. Allvarliga angioödemfall kan kräva desensibilisering av det förmodade allergenet, eftersom dödlighet kan uppstå. Kroniska fall kräver steroidbehandling , vilket i allmänhet leder till ett bra svar. I de fall där en allergisk attack utvecklas mot luftvägsobstruktion kan epinefrin vara livräddande.

Läkemedelsinduktion

ACE -hämmare kan framkalla angioödem. ACE -hämmare blockerar enzymet ACE så att det inte längre kan bryta ned bradykinin; således ackumuleras bradykinin och kan orsaka angioödem. Denna komplikation verkar vanligare hos afroamerikaner . Hos personer med ACE -hämmare angioödem måste läkemedlet avbrytas och en alternativ behandling måste hittas, till exempel en angiotensin II -receptorblockerare (ARB), som har en liknande mekanism men inte påverkar bradykinin. Detta är emellertid kontroversiellt, eftersom små studier har visat att vissa patienter med ACE -hämmare angioödem också kan utveckla det med ARB.

Ärftlig

Vid ärftligt angioödem (HAE) kan specifika stimuli som tidigare har lett till attacker behöva undvikas i framtiden. Det svarar inte på antihistaminer, kortikosteroider eller adrenalin. Akut behandling består av C1-INH (C1-esteras-hämmare) koncentrat från donatorblod, som måste administreras intravenöst. I en nödsituation kan färskt fruset blodplasma, som också innehåller C1-INH, också användas. Men i de flesta europeiska länder är C1-INH-koncentrat endast tillgängligt för patienter som deltar i specialprogram. Medicinerna ecallantide och icatibant kan användas för att behandla attacker. Under 2017 kostar dessa läkemedel mellan 5 700 och 14 000 US $ per dos i USA, priser som tredubblats på två år. I de som ges icatibant rekommenderas specialistövervakning.

Förvärvade

Vid förvärvat angioödem, HAE typ I och II och nonhistaminergt angioödem kan antifibrinolytika som tranexaminsyra eller ε-aminokapronsyra vara effektiva. Cinnarizin kan också vara användbart eftersom det blockerar aktiveringen av C4 och kan användas hos patienter med leversjukdom, medan androgener inte kan.

Profylax

Framtida attacker av HAE kan förhindras genom användning av androgener som danazol , oxandrolon eller metyltestosteron . Dessa medel ökar nivån av aminopeptidas P, ett enzym som inaktiverar kininer ; kininer (särskilt bradykinin) är ansvariga för manifestationer av angioödem.

Under 2018, den amerikanska Food and Drug Administration godkänt lanadelumab , en injicerbar monoklonal antikropp , för att förhindra angrepp av HAE typ I och II hos personer över 12 års ålder Lanadelumab hämmar plasma enzymet kallikrein , som frigör de kininer bradykinin och kallidin från sina kininogen prekursorer och produceras i överskott hos individer med HAE typ I och II.

Historia

Heinrich Quincke beskrev först den kliniska bilden av angioödem 1882, även om det hade funnits några tidigare beskrivningar av tillståndet.

William Osler noterade 1888 att vissa fall kan ha en ärftlig grund; han myntade termen "ärftligt angio-neurotiskt ödem".

Länken med brist på C1 -esterashämmare bevisades 1963.

Epidemiologi

I USA finns det så många som 80 000 till 112 000 akutmottagningar (ED) för angioödem årligen, och det rankas som den bästa allergiska störningen som resulterar i sjukhusvistelse .

Se även

Referenser

externa länkar

Klassificering
Externa resurser