Narkos - Anesthesia

Anestesi
Uttal	/ ˌ æ n ɪ s θ jag z i ə , - s i ə , - ʒ ə /
Maska	E03.155
MedlinePlus	anestesi
eMedicine	1271543
[ redigera på Wikidata ]

Anestesi är ett tillstånd av kontrollerad, tillfällig förlust av känsla eller medvetenhet som induceras för medicinska ändamål. Det kan innefatta en del eller hela smärtlindring (lindring av eller förebyggande av smärta ), förlamning (muskelavslappning), minnesförlust (förlust av minne) och medvetslöshet . En patient som påverkas av bedövningsmedel kallas bedövad .

Anestesi möjliggör smärtfri utförande av medicinska ingrepp som annars skulle orsaka svår eller oacceptabel smärta för en patient som inte är sövd eller som annars skulle vara tekniskt omöjlig. Det finns tre stora kategorier av anestesi:

• Generell anestesi undertrycker centrala nervsystemets aktivitet och resulterar i medvetslöshet och total brist på känsla , med hjälp av antingen injicerade eller inhalerade läkemedel.
• Sedation undertrycker centrala nervsystemet i mindre grad, vilket hämmar både ångest och skapande av långsiktiga minnen utan att resultera i medvetslöshet.
• Regional och lokalbedövning , som blockerar överföring av nervimpulser från en specifik del av kroppen. Beroende på situationen kan detta användas antingen på egen hand (i så fall är patienten helt vid medvetande), eller i kombination med allmänbedövning eller sedering. Läkemedel kan riktas mot perifera nerver för att bedöva en isolerad del av kroppen, till exempel att döva en tand för tandarbete eller använda ett nervblock för att hämma känslan i en hel lem. Alternativt kan epidural- och spinalanestesi utföras i själva centrala nervsystemet, vilket undertrycker all inkommande känsla från nerver som försörjer blockets område.

Vid förberedelserna för ett medicinskt ingrepp väljer klinikern ett eller flera läkemedel för att uppnå de typer och grad av anestesiegenskaper som är lämpliga för typen av procedur och den specifika patienten. De typer av läkemedel som används inkluderar allmänbedövning , lokalbedövning , hypnotika , dissociativa , lugnande medel , tilläggsmedel , neuromuskulärt blockerande läkemedel , narkotika och analgetika .

Riskerna för komplikationer under eller efter anestesi är ofta svåra att skilja från de för proceduren för vilken anestesi ges, men de är huvudsakligen relaterade till tre faktorer: patientens hälsa, komplexiteten (och stressen) hos själva proceduren och bedövningstekniken. Av dessa faktorer har patientens hälsa störst effekt. Stora perioperativa risker kan innefatta dödsfall, hjärtinfarkt och lungemboli medan mindre risker kan innefatta postoperativt illamående och kräkningar och återtagande av sjukhus . Vissa tillstånd, som lokalbedövningstoxicitet , luftvägstrauma eller malign hypertermi , kan mer direkt tillskrivas specifika bedövningsmedel och tekniker.

Medicinsk användning

Syftet med anestesi kan destilleras ner till tre grundläggande mål eller slutpunkter:

• hypnos (en tillfällig medvetslöshet och därmed en förlust av minne . I ett farmakologiskt sammanhang har ordet hypnos vanligtvis denna tekniska betydelse, i motsats till dess mer välbekanta lek eller psykologiska betydelse av ett förändrat medvetandetillstånd som inte nödvändigtvis orsakas av droger - se hypnos ).
• analgesi (bristande känsla som också trubbar autonoma reflexer )
• muskelavslappning

Olika typer av anestesi påverkar slutpunkterna olika. Regional anestesi , till exempel, påverkar analgesi; bensodiazepin -lugnande medel (används för sedering, eller " skymningsanestesi ") gynnar amnesi ; och allmänbedövning kan påverka alla slutpunkter. Målet med anestesi är att uppnå de slutpunkter som krävs för det givna kirurgiska ingreppet med minst risk för patienten.

Bedövningsområdet i en operationssal

För att uppnå målen med anestesi verkar läkemedel på olika men sammankopplade delar av nervsystemet. Hypnos, till exempel, genereras genom åtgärder på kärnorna i hjärnan och liknar aktiveringen av sömn . Effekten är att göra människor mindre medvetna och mindre reaktiva mot skadliga stimuli .

Förlust av minne ( amnesi ) skapas av läkemedel på flera (men specifika) områden i hjärnan. Minnen skapas som antingen deklarativa eller icke-deklarativa minnen i flera steg ( kortsiktiga , långsiktiga , långvariga ) vars styrka bestäms av styrkan i förbindelserna mellan neuroner som kallas synaptisk plasticitet . Varje bedövningsmedel ger amnesi genom unika effekter på minnesbildning vid varierande doser. Inhalationsbedövningsmedel ger pålitligt sätt amnesi genom generellt undertryckande av kärnorna vid doser som är lägre än de som krävs för medvetslöshet. Läkemedel som midazolam producerar amnesi genom olika vägar genom att blockera bildandet av långsiktiga minnen.

Tätt knutet till begreppen amnesi och hypnos är begreppet medvetande . Medvetande är processen av högre ordning som syntetiserar information. Till exempel väcker "solen" känslor, minnen och en känsla av värme snarare än en beskrivning av en rund, orange varm boll som ses på himlen under en del av en 24 -timmarscykel. På samma sätt kan en person ha drömmar (ett tillstånd av subjektivt medvetande) under bedövning eller ha medvetenhet om proceduren trots att den inte har någon indikation på det under bedövning. Det uppskattas att 22% av människor drömmer under narkos och 1 eller 2 fall per 1000 har en viss medvetenhet som kallas " medvetenhet under narkos ".

Tekniker

Anestesi är unikt genom att det inte är ett direkt behandlingsmedel; det tillåter snarare andra att göra saker som kan behandla, diagnostisera eller bota en sjukdom som annars skulle vara smärtsam eller komplicerad. Det bästa bedövningsmedlet är därför det med den lägsta risken för patienten som fortfarande uppnår de slutpunkter som krävs för att slutföra proceduren. Det första steget i anestesi är den pre-operativa riskbedömningen som består av sjukdomshistoria , fysisk undersökning och laboratorietester . Genom att diagnostisera en persons fysiska status före operationen kan klinikern minimera bedövningsrisker. En väl avslutad sjukdomshistoria kommer fram till rätt diagnos 56% av tiden som ökar till 73% med en fysisk undersökning. Laboratorietester hjälper till med diagnosen men bara i 3% av fallen, vilket understryker behovet av en fullständig historia och fysisk undersökning före bedövning. Felaktiga preoperativa bedömningar eller preparat är grundorsaken till 11% av alla negativa bedövningshändelser.

Säker anestesivård beror mycket på välfungerande team av högutbildade vårdpersonal. Den medicinska specialitet centrerad kring anestesi kallas anestesiologi , och läkare specialiserade på området kallas anestesiologer. Hjälpmedarbetare som är involverade i anestesiavdelning har olika titlar och roller beroende på jurisdiktion och inkluderar anestesisjuksköterskor , sjuksköterskeanesteser , anestesiologassistenter , anestetiker , anestesiassistenter , operatörer och anestesiteknologer . Internationella standarder för säker anestesipraxis, gemensamt godkända av Världshälsoorganisationen och anestesiologers sammanslutning , rekommenderar starkt att anestesi tillhandahålls, övervakas eller leds av anestesiologer, med undantag för minimal sedering eller ytliga ingrepp som utförs under Lokalbedövning. En utbildad, vaksam narkosleverantör bör ständigt ta hand om patienten. Om leverantören inte är en anestesiolog, bör de ledas lokalt och övervakas av en anestesiolog, och i länder eller miljöer där detta inte är möjligt bör vården ledas av den mest kvalificerade lokala individen inom en regional eller nationell anestesiologledd ram. Samma minimistandarder för patientsäkerhet gäller oavsett leverantör, inklusive kontinuerlig klinisk och biometrisk övervakning av vävnadssyre, perfusion och blodtryck; bekräftelse av korrekt placering av luftvägshanteringsanordningar genom auskultation och koldioxiddetektering ; användning av WHO: s checklista för kirurgisk säkerhet ; och säker överföring av patientens vård efter proceduren.

En del av riskbedömningen baseras på patienternas hälsa. American Society of Anesthesiologists har utvecklat en skala på sex nivåer som stratifierar patientens fysiska tillstånd före operationen. Det kallas ASA fysiska status . Vågen bedömer risk eftersom patientens allmänna hälsa avser ett bedövningsmedel.

Den mer detaljerade pre-operativa medicinska historien syftar till att upptäcka genetiska störningar (såsom malign hypertermi eller pseudokolinesterasbrist ), vanor ( tobak , droger och alkohol ), fysiska egenskaper (såsom fetma eller svåra luftvägar ) och eventuella samexisterande sjukdomar (särskilt hjärt- och andningssjukdomar ) som kan påverka bedövningsmedlet. Den fysiska undersökningen hjälper till att kvantifiera effekten av allt som finns i den medicinska historien utöver laboratorietester.

Bortsett från allmänheten i patienternas hälsobedömning, måste en utvärdering av specifika faktorer i samband med operationen också övervägas för anestesi. Till exempel måste anestesi under förlossningen inte bara beakta modern utan barnet. Cancer och tumörer som upptar lungorna eller halsen skapar speciella utmaningar för allmänbedövning . Efter att ha bestämt hälsan hos personen som genomgår bedövning och de slutpunkter som krävs för att slutföra proceduren kan typen av bedövningsmedel väljas. Val av kirurgisk metod och bedövningsteknik syftar till att minska risken för komplikationer, förkorta tiden som behövs för återhämtning och minimera den kirurgiska stressresponsen .

Allmän bedövning

En förångare håller ett flytande bedövningsmedel och omvandlar det till gas för inandning (i detta fall sevofluran )

Anestesi är en kombination av de slutpunkter (diskuterade ovan) som nås av läkemedel som verkar på olika men överlappande platser i centrala nervsystemet . Generell anestesi (i motsats till sedering eller regional anestesi) har tre huvudmål: bristande rörelse ( förlamning ), medvetslöshet och trubbning av stressresponsen . I början av anestesi kunde narkosmedicin på ett tillförlitligt sätt uppnå de två första, vilket möjliggjorde för kirurger att utföra nödvändiga ingrepp, men många patienter dog för att de extrema blodtrycket och pulsen som orsakades av den kirurgiska förolämpningen i slutändan var skadliga. Så småningom identifierades behovet av trubbning av det kirurgiska stressresponset av Harvey Cushing , som injicerade lokalbedövning före reparation av bråck . Detta ledde till utvecklingen av andra läkemedel som kunde stöta svaret som ledde till lägre kirurgisk dödlighet .

Det vanligaste tillvägagångssättet för att nå slutpunkterna för generell anestesi är genom användning av inhalerade narkosmedel. Varje bedövningsmedel har sin egen styrka som är korrelerad till dess löslighet i olja. Detta förhållande finns eftersom läkemedlen binder direkt till hålrum i proteiner i centrala nervsystemet, även om flera teorier om allmänbedövning har beskrivits. Inhalationsanestetika anses ha exakta effekter på olika delar av centrala nervsystemet. Till exempel beror den immobiliserande effekten av inhalerade bedövningsmedel på en effekt på ryggmärgen medan sedering, hypnos och amnesi involverar platser i hjärnan. Styrkan hos en inhalationsbedövning kvantifieras med dess lägsta alveolära koncentration eller MAC. MAC är den procentuella dosen av bedövningsmedel som förhindrar ett svar på smärtsam stimulans hos 50% av patienterna. Ju högre MAC, i allmänhet, desto mindre potent bedövningsmedel.

Sprutor förberedda med läkemedel som förväntas användas under en operation under narkos som upprätthålls av sevoflurangas :
- Propofol , en hypnotisk
- Efedrin , vid hypotoni
- Fentanyl , för smärtstillande
- Atracurium , för neuromuskulär blockad
- Glykopyrroniumbromid (här under handelsnamn "Robinul"), vilket minskar sekret

Det idealiska bedövningsmedicinen skulle ge hypnos, amnesi, analgesi och muskelavslappning utan oönskade förändringar i blodtryck, puls eller andning. På 1930 -talet började läkare förstärka inhalerade narkosmedel med intravenös narkos. De läkemedel som används i kombination gav en bättre riskprofil för personen under narkos och en snabbare återhämtning. En kombination av läkemedel visade sig senare resultera i lägre odds för att dö under de första sju dagarna efter bedövning. Till exempel kan propofol (injektion) användas för att starta bedövningsmedlet, fentanyl (injektion) som används för att störa stressresponsen, midazolam (injektion) som ges för att säkerställa minnesförlust och sevofluran (inandas) under proceduren för att bibehålla effekterna. På senare tid har flera intravenösa läkemedel utvecklats som, om så önskas, gör det möjligt att helt undvika inhalationsbedövningsmedel.

Utrustning

Kärninstrumentet i ett inhalationsbedövningssystem är en anestesimaskin . Den har förångare , ventilatorer , en anestetisk andningskrets, avgasrengöringssystem och tryckmätare. Syftet med anestesimaskinen är att tillhandahålla bedövningsgas vid konstant tryck, syre för andning och att ta bort koldioxid eller andra avfallsnarkosgaser. Eftersom inhalationsbedövningsmedel är brandfarliga har olika checklistor tagits fram för att bekräfta att maskinen är klar att använda, att säkerhetsfunktionerna är aktiva och att de elektriska farorna tas bort. Intravenös bedövning ges antingen genom bolusdoser eller en infusionspump . Det finns också många mindre instrument som används vid hantering av luftvägar och övervakning av patienten. Den röda tråden till moderna maskiner inom detta område är användningen av felsäkra system som minskar oddsen för katastrofalt missbruk av maskinen.

Övervakning

En bedövningsmaskin med integrerade system för övervakning av flera vitala parametrar.

Patienter under narkos måste genomgå kontinuerlig fysiologisk övervakning för att säkerställa säkerheten. I USA har American Society of Anesthesiologists (ASA) fastställt minimiriktlinjer för övervakning av patienter som får allmänbedövning, regional anestesi eller sedering. Dessa inkluderar elektrokardiografi (EKG), hjärtfrekvens, blodtryck, inspirerade och utgångna gaser, syremättnad i blodet (pulsoximetri) och temperatur. I Storbritannien har Association of Anesthetists (AAGBI) fastställt minimiriktlinjer för övervakning av allmän och regional anestesi. För mindre operationer inkluderar detta i allmänhet övervakning av hjärtfrekvens , syremättnad , blodtryck och inspirerade och utgångna koncentrationer för syre , koldioxid och inhalationsanestetika. För mer invasiv kirurgi kan övervakning även omfatta temperatur, urinutmatning, blodtryck, centralt venöst tryck , lungartärtryck och lungartär ocklusionstryck , hjärtoutput , cerebral aktivitet och neuromuskulär funktion. Dessutom måste operationsrumsmiljön övervakas med avseende på omgivningstemperatur och luftfuktighet samt ackumulering av utandade anestetiska medel för inandning, vilket kan vara skadligt för operationsrumspersonalens hälsa.

Sedation

Sedation (även kallad dissociativ anestesi eller skymningsanestesi ) skapar hypnotiska , lugnande , ångestdämpande , amnesiska , antikonvulsiva och centralt producerade muskelavslappnande egenskaper. Ur perspektivet på personen som ger sederingen verkar patienten sömnig, avslappnad och glömsk, vilket gör att obehagliga procedurer lättare kan slutföras. Beroligande medel som bensodiazepiner ges vanligtvis med smärtstillande medel (t.ex. narkotika eller lokalbedövning eller båda) eftersom de inte i sig ger betydande smärtlindring .

Ur perspektivet av personen som får ett lugnande medel är effekten en känsla av allmän avslappning, minnesförlust (minnesförlust) och att tiden går snabbt. Många läkemedel kan ge en lugnande effekt, inklusive bensodiazepiner , propofol , tiopental , ketamin och inhalerade narkosmedel. Fördelen med sedering framför en generell bedövning är att den i allmänhet inte kräver stöd för luftvägarna eller andningen (ingen trakeal intubation eller mekanisk ventilation ) och kan ha mindre effekt på det kardiovaskulära systemet vilket kan öka säkerheten några patienter.

Regional anestesi

Sonografi styrt lårbensnerv

Återflöde av cerebrospinalvätska genom en spinalnål efter punktering av arachnoid mater under spinalbedövning

När smärta blockeras från en del av kroppen med hjälp av lokalbedövning , kallas det vanligtvis regionalbedövning. Det finns många typer av regional anestesi antingen genom att injicera i själva vävnaden, en ven som matar området eller runt en nervstam som ger sensation till området. De senare kallas nervblock och är uppdelade i perifera eller centrala nervblock.

Följande är typer av regionalbedövning:

• Infiltrativ anestesi : en liten mängd lokalbedövning injiceras i ett litet område för att stoppa någon känsla (till exempel under stängning av en skada , som en kontinuerlig infusion eller "frysning" av en tand). Effekten är nästan omedelbar.
• Perifert nervblock : lokalbedövning injiceras nära en nerv som ger känsla till en viss del av kroppen. Det finns en signifikant variation i början av anestesi och varaktigheten av anestesi beroende på läkemedlets styrka (t.ex. Mandibular block , Fascia Iliaca Compartment Block ).
• Intravenös regionalbedövning (även kallad ett Bier -block ): utspädd lokalbedövning infunderas i en lem genom en ven med en tårtapp placerad för att förhindra att läkemedlet sprids ut ur lemmen.
• Centralnervblock : Lokalbedövning injiceras eller infunderas i eller runt en del av centrala nervsystemet (diskuteras mer detaljerat nedan vid spinal-, epidural- och kaudalbedövning).
• Topisk anestesi : lokalbedövning som är speciellt utformad för att spridas genom slemhinnorna eller huden för att ge ett tunt lager smärtstillande till ett område (t.ex. EMLA -plåster ).
• Tumescent anestesi : en stor mängd mycket utspädda lokalbedövningsmedel injiceras i de subkutana vävnaderna under fettsugning.
• Systemisk lokalbedövning : lokalbedövning ges systemiskt (oralt eller intravenöst) för att lindra neuropatisk smärta .

En Cochrane -granskning 2018 fann måttliga kvalitetsbevis för att regional anestesi kan minska frekvensen av ihållande postoperativ smärta (PPP) från tre till 18 månader efter bröstkörtel och tre till 1 månader efter kejsarsnitt . Bevis av låg kvalitet hittades tre till 12 månader efter bröstcanceroperation. Denna granskning erkänner vissa begränsningar som påverkar dess tillämpbarhet utöver de operationer och regionala anestesitekniker som granskats.

Nervblock

När lokalbedövning injiceras runt en nerv med större diameter som överför känsla från en hel region kallas det ett nervblock eller regional nervblockad. Nervblock används vanligtvis inom tandvården när mandibulärnerven blockeras för ingrepp på de nedre tänderna. Med nerver med större diameter (såsom interskalenblock för övre extremiteter eller psoasfackblock för nedre extremiteter) lokaliseras nålens och positionens nål med ultraljud eller elektrisk stimulering. Bevis stöder användningen av ultraljudsguide ensam, eller i kombination med perifer nervstimulering, som överlägsen för förbättrad sensorisk och motorisk blockering, minskning av behovet av tillskott och färre komplikationer. På grund av den stora mängden lokalbedövning som krävs för att påverka nerven måste den maximala dosen lokalbedövning övervägas. Nervblock används också som en kontinuerlig infusion, efter större operationer såsom knä-, höft- och axelersättningskirurgi, och kan vara associerade med lägre komplikationer. Nervblock är också associerade med en lägre risk för neurologiska komplikationer jämfört med de mer centrala epidurala eller spinala neuraxiala blocken.

Spinal, epidural och kaudal anestesi

Central neuraxialbedövning är injektion av lokalbedövning runt ryggmärgen för att ge analgesi i buken , bäckenet eller nedre extremiteterna . Det är uppdelat i antingen ryggrad (injektion i subaraknoidutrymmet ), epidural (injektion utanför subaraknoidutrymmet i epiduralrummet ) och kaudal (injektion i ryggmärgs cauda equina eller svansänden). Spinal och epidural är de vanligaste formerna av central neuraxial blockad.

Spinalanestesi är en "one-shot" -injektion som ger snabb och djup sensorisk anestesi med lägre narkosdoser och är vanligtvis associerad med neuromuskulär blockad (förlust av muskelkontroll). Epidural bedövning använder större doser bedövningsmedel som infunderas genom en inbyggd kateter som gör att bedövningen kan förstärkas om effekterna börjar försvinna. Epidural bedövning påverkar vanligtvis inte muskelkontrollen.

Eftersom central neuraxial blockad orsakar artär och venös vasodilatation är blodtrycksfall vanligt. Denna droppe dikteras till stor del av den venösa sidan av cirkulationssystemet som rymmer 75% av den cirkulerande blodvolymen . De fysiologiska effekterna är mycket större när blocket placeras ovanför den femte bröstkotan . Ett ineffektivt block beror oftast på otillräcklig ångest eller sedering snarare än ett fel på själva blocket.

Akut smärtlindring

Nociception (smärtkänsla) är inte fastkopplad i kroppen. Istället är det en dynamisk process där ihållande smärtsamma stimuli kan göra systemet känsligt och antingen försvåra smärtlindring eller främja utvecklingen av kronisk smärta. Av denna anledning kan förebyggande akut smärtlindring minska både akut och kronisk smärta och är skräddarsydd för operationen, miljön i vilken den ges (in-patient/out-patient) och den enskilda patienten.

Smärtlindring klassificeras antingen förebyggande eller on-demand. On-demand smärtstillande läkemedel inkluderar vanligtvis antingen opioida eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, men kan också använda nya metoder såsom inandad lustgas eller ketamin . På begäran kan läkemedel administreras av en läkare ("efter behov av läkemedelsorder") eller av patienten med patientkontrollerad analgesi (PCA). PCA har visat sig ge lite bättre smärtkontroll och ökad patientnöjdhet jämfört med konventionella metoder. Vanliga förebyggande metoder inkluderar epidural neuraxial blockad eller nervblock. En granskning som tittade på smärtkontroll efter abdominal aortakirurgi fann att epiduralblockad ger bättre smärtlindring (särskilt under rörelse) under perioden upp till tre postoperativa dagar. Det minskar varaktigheten av postoperativ trakeal intubation med ungefär hälften. Förekomsten av förlängd postoperativ mekanisk ventilation och hjärtinfarkt reduceras också genom epidural analgesi.

Risker och komplikationer

Risker och komplikationer när det gäller anestesi klassificeras som antingen sjuklighet (en sjukdom eller störning som beror på anestesi) eller dödlighet (död som orsakas av anestesi). Att kvantifiera hur anestesi bidrar till sjuklighet och dödlighet kan vara svårt eftersom en persons hälsa före operationen och komplexiteten i det kirurgiska ingreppet också kan bidra till riskerna.

Anestesirelaterade dödsfall efter ASA-status

Före införandet av anestesi i början av 1800 -talet orsakade den fysiologiska stressen från operationen betydande komplikationer och många dödsfall av chock . Ju snabbare operationen var, desto lägre frekvens av komplikationer (vilket leder till rapporter om mycket snabba amputationer). Tillkomsten av anestesi gjorde att mer komplicerad och livräddande operation kunde slutföras, minskade den fysiologiska stressen vid operationen, men tillförde ett element av risk. Det var två år efter införandet av eterbedövningsmedel som den första dödsfallet direkt relaterat till användning av anestesi rapporterades.

Morbiditet kan vara stor ( hjärtinfarkt , lunginflammation , lungemboli , njursvikt / kronisk njursjukdom , postoperativ kognitiv dysfunktion och allergi ) eller mindre (mindre illamående , kräkningar, återintag). Det finns vanligtvis överlappning i de bidragande faktorerna som leder till sjuklighet och dödlighet mellan patientens hälsa, typen av operation som utförs och bedövningsmedlet. För att förstå den relativa risken för varje bidragande faktor, tänk på att antalet dödsfall som helt tillskrivs patientens hälsa är 1: 870. Jämför det med andelen dödsfall som helt tillskrivs kirurgiska faktorer (1: 2860) eller anestesi ensam (1: 185 056) som illustrerar att den enskilt största faktorn vid anestesidödlighet är patientens hälsa. Denna statistik kan också jämföras med den första sådana studien om dödlighet i anestesi från 1954, som rapporterade en dödsgrad av alla orsaker vid 1:75 och en hastighet som tillskrivs anestesi ensam vid 1: 2680. Direkta jämförelser mellan dödlighetsstatistik kan inte göras på ett tillförlitligt sätt över tid och mellan länder på grund av skillnader i skiktning av riskfaktorer, men det finns bevis för att bedövningsmedel har gjort en betydande förbättring av säkerheten men i vilken grad är osäkert.

I stället för att ange en fast sjukdomsgrad eller dödlighet rapporteras många faktorer som bidrar till den relativa risken för proceduren och bedövningen tillsammans. Till exempel innebär en operation på en person som är mellan 60–79 år gammal patienten 2,3 gånger större risk än någon under 60 år. Att ha en ASA -poäng på 3, 4 eller 5 placerar personen vid 10,7 gånger större risk än någon med en ASA -poäng på 1 eller 2. Andra variabler inkluderar ålder högre än 80 (3,3 gånger risk jämfört med dem under 60), kön (kvinnor har en lägre risk på 0,8), brådskande procedur (nödsituationer har 4,4 gånger större risk), erfarenhet av personen som slutför proceduren (mindre än 8 års erfarenhet och/eller mindre än 600 fall har en 1,1 gånger större risk) och typen av bedövningsmedel (regionalbedövning är lägre risk än allmänbedövning). Obstetriskt , mycket unga och mycket gamla löper alla större risk för komplikationer så extra försiktighetsåtgärder kan behöva vidtas.

Den 14 december 2016 utfärdade Food and Drug Administration en allmän säkerhetskommunikation som varnade för att "upprepad eller långvarig användning av narkos- och sederingsläkemedel under operationer eller ingrepp hos barn yngre än 3 år eller hos gravida kvinnor under tredje trimestern kan påverka utvecklingen av barns hjärnor. " Varningen kritiserades av American College of Obstetricians and Gynecologists, som påpekade avsaknaden av direkta bevis för användning till gravida kvinnor och möjligheten att "den här varningen på ett olämpligt sätt kan avråda leverantörer från att tillhandahålla medicinskt indicerad vård under graviditeten." Patientförespråkare noterade att en randomiserad klinisk prövning skulle vara oetisk, att skademekanismen är väletablerad hos djur och att studier visat att exponering för flera användningsområden av bedövningsmedel väsentligt ökat risken för att utveckla inlärningssvårigheter hos små barn, med en fara förhållande på 2,12 (95% konfidensintervall, 1,26–3,54).

Återhämtning

Den omedelbara tiden efter anestesi kallas uppkomst . Framväxten från narkos eller sedering kräver noggrann övervakning eftersom det fortfarande finns risk för komplikationer. Illamående och kräkningar rapporteras med 9,8% men varierar beroende på typ av bedövningsmedel och procedur. Det finns ett behov av luftvägsstöd hos 6,8%, det kan vara urinretention (vanligare hos personer över 50 år) och hypotoni hos 2,7%. Hypotermi , frossa och förvirring är också vanligt i den omedelbara postoperativa perioden på grund av bristen på muskelrörelse (och efterföljande brist på värmeproduktion) under ingreppet. Dessutom kan den sällsynta manifestationen i postanestetikperioden vara förekomsten av funktionell neurologisk symptomstörning (FNSD).

Postoperativ kognitiv dysfunktion (även känd som POCD och post-bedövningsförvirring) är en störning i kognitionen efter operationen. Det kan också användas variabelt för att beskriva uppkomsten av delirium (omedelbar postoperativ förvirring) och tidig kognitiv dysfunktion (minskad kognitiv funktion under den första postoperativa veckan). Även om de tre enheterna (delirium, tidig POCD och långsiktig POCD) är separata, förutsäger förekomsten av delirium postoperativt förekomsten av tidig POCD. Det verkar inte finnas någon koppling mellan delirium eller tidig POCD och långsiktig POCD. Enligt en nyligen genomförd studie vid David Geffen School of Medicine vid UCLA navigerar hjärnan sig igenom en serie aktivitetskluster, eller "nav" på väg tillbaka till medvetandet. Dr Andrew Hudson, biträdande professor i anestesiologi, säger: "Återhämtning från anestesi är inte bara resultatet av bedövningsmedlet" avtar ", utan också av att hjärnan hittar tillbaka genom en labyrint av möjliga aktivitetstillstånd till dem som tillåter medvetna erfarenhet. Enkelt uttryckt startar hjärnan om sig själv. "

Långsiktig POCD är en subtil försämring av kognitiv funktion som kan pågå i veckor, månader eller längre. Vanligtvis rapporterar släktingar till personen om brist på uppmärksamhet, minne och förlust av intresse för aktiviteter som tidigare varit kära för personen (t.ex. korsord). På liknande sätt kan personer i arbetskraften rapportera oförmåga att slutföra uppgifter med samma hastighet som tidigare. Det finns goda bevis på att POCD inträffar efter hjärtkirurgi och den främsta orsaken till dess uppkomst är bildandet av mikroemboli . POCD verkar också förekomma vid icke-hjärtkirurgi. Dess orsaker vid icke-hjärtkirurgi är mindre tydliga men äldre ålder är en riskfaktor för dess förekomst.

Historia

Hua Tuo

De första försöken till generell anestesi var troligen naturläkemedel som administrerades i förhistorien . Alkohol är ett av de äldsta kända lugnande medel och det användes i det gamla Mesopotamien för tusentals år sedan. Sumererna sägs ha odlas och skördas den opium vallmo ( Papaver somniferum ) i nedre Mesopotamien så tidigt som 3400 f.Kr. . De gamla egyptierna hade några kirurgiska instrument, samt råa smärtstillande medel och lugnande medel, inklusive eventuellt ett extrakt framställt från mandrake -frukten.

I Kina var Bian Que ( kinesiska : 扁鹊, Wade – Giles : Pien Ch'iao , cirka 300 fvt) en legendarisk kinesisk internist och kirurg som enligt uppgift använde allmänbedövning för kirurgiska ingrepp. Trots detta var det den kinesiska läkaren Hua Tuo som historiker ansåg att den första verifierbara historiska figuren utvecklade en typ av anestesiblandning, även om hans recept ännu inte har upptäckts helt.

I hela Europa, Asien och Amerika användes en mängd olika Solanum -arter som innehåller kraftiga tropanalkaloider för anestesi. I Italien från 1200-talet använde Theodoric Borgognoni liknande blandningar tillsammans med opiater för att framkalla medvetslöshet, och behandling med de kombinerade alkaloiderna visade sig vara en stöttepelare i anestesi fram till 1800-talet. Lokala bedövningsmedel användes i inka -civilisationen där shamaner tuggade kokablad och utförde operationer på skallen medan de spottade i såren som de hade åstadkommit för att bedöva. Kokain isolerades senare och blev det första effektiva lokalbedövningsmedlet. Det användes första gången 1859 av Karl Koller , på förslag av Sigmund Freud , vid ögonoperation 1884. Tyska kirurgen August Bier (1861–1949) var den första som använde kokain för intratekalbedövning 1898. Rumänsk kirurg Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860–1942) var den första som använde opioider för intratekal analgesi; han presenterade sin erfarenhet i Paris 1901.

Tidiga medeltida arabiska skrifter nämner anestesi genom inandning. Inhalationsanestetika användes först av arabiska läkare , såsom Abulcasis , Avicenna och Ibn Zuhr på 1000 -talet. De använde en svamp genomblöt med narkotika och placerade den på patientens ansikte. Dessa arabiska läkare var de första som använde en bedövningssvamp. Arabiska/persiska läkare introducerade också användningen av preoperativa anestetiska föreningar runt 900 -talet.

Den "sömnsvamp" ("sömnsvamp") som används av arabiska läkare introducerades för Europa av Salerno -medicinskolan i slutet av 1100 -talet och av Ugo Borgognoni (1180–1258) på 1200 -talet. Svampen marknadsfördes och beskrevs av Ugos son och medkirurg, Theodoric Borgognoni (1205–1298). I denna bedövningsmetod blötläggdes en svamp i en löst lösning av opium, mandragora , hemlockjuice och andra ämnen. Svampen torkades sedan och lagrades; strax före operationen fuktades svampen och hölls sedan under patientens näsa. När allt gick bra, gjorde ångorna patienten medvetslös.

Sir Humphry Davy 's Undersökningar kemiska och filosofiska: huvudsakligen beträffande dikväveoxid . (1800), sid 556 och 557 (till höger), som beskriver potentiella anestetiska egenskaper hos dikväveoxid lindra smärta under kirurgi.

Det mest kända bedövningsmedlet, eter , kan ha syntetiserats redan på 800 -talet, men det tog många århundraden innan dess bedövningsvikt blev uppskattad, även om 1500 -talets läkare och polymat Paracelsus noterade att kycklingar fick andas inte bara föll sov men kände inte heller någon smärta. I början av 1800 -talet användes eter av människor, men bara som ett narkotika .

Under tiden 1772 upptäckte den engelska forskaren Joseph Priestley gasen lustgas . Ursprungligen trodde folk att denna gas var dödlig, även i små doser, som vissa andra kväveoxider . Men 1799 bestämde sig den brittiske kemisten och uppfinnaren Humphry Davy för att ta reda på det genom att experimentera med sig själv. Till sin förvåning fann han att lustgas fick honom att skratta, så han kallade det "skrattgas". År 1800 skrev Davy om lustgasens bedövningsegenskaper för att lindra smärta under operationen, men ingen förföljde vid den tiden saken vidare.

Den 14 november 1804 blev Hanaoka Seishū , en japansk läkare, den första personen som framgångsrikt utförde kirurgi med allmänbedövning . Hanaoka lärde sig traditionell japansk medicin samt holländskimporterad europeisk kirurgi och kinesisk medicin. Efter år av forskning och experiment, utvecklade han äntligen en formel som han kallade tsūsensan (även känd som mafutsu-san), som kombinerade koreansk morgonhärlighet och andra örter.

Hanaokas framgångar med att utföra denna smärtfria operation blev snart allmänt kända, och patienter började komma från alla delar av Japan. Hanaoka utförde många operationer med hjälp av tsūsensan, inklusive resektion av maligna tumörer , extraktion av urinblåsan och amputationer i extremiteterna. Före hans död 1835 utförde Hanaoka mer än 150 operationer för bröstcancer. Detta fynd gynnade dock inte resten av världen förrän 1854 eftersom den nationella isoleringspolitiken för Tokugawa -shogunatet förhindrade att Hanaokas prestationer publicerades förrän efter isoleringen slutade. Nästan fyrtio år skulle gå innan Crawford Long , som kallas uppfinnaren av modern bedövning i väst , använde allmänbedövning i Jefferson, Georgia .

Long märkte att hans vänner inte kände någon smärta när de skadade sig medan de vacklade runt under påverkan av dietyleter. Han tänkte omedelbart på dess potential i operationen. Lämpligen hade en deltagare i en av dessa "eterfroliker", en student vid namn James Venable, två små tumörer som han ville skära ut. Men av fruktan för smärtan vid operationen fortsatte Venable att avbryta operationen. Därför föreslog Long att han skulle opereras under påverkan av eter. Venable gick med på det och den 30 mars 1842 genomgick han en smärtfri operation. Men Long meddelade inte sin upptäckt förrän 1849.

Samtida återuppförande av Mortons 16 oktober 1846, eteroperation ; daguerrotype av Southworth & Hawes

Mortons eterinhalator

Horace Wells genomförde den första offentliga demonstrationen av inhalationsbedövningsmedlet vid Massachusetts General Hospital i Boston 1845. Emellertid administrerades kväveoxiden felaktigt och patienten ropade av smärta . Den 16 oktober 1846 gav Boston tandläkare William Thomas Green Morton en framgångsrik demonstration med dietyleter till medicinska studenter på samma plats. Morton, som inte kände till Longs tidigare arbete, blev inbjuden till Massachusetts General Hospital för att demonstrera sin nya teknik för smärtfri operation. Efter att Morton hade framkallat anestesi tog kirurgen John Collins Warren bort en tumör från halsen på Edward Gilbert Abbott . Detta inträffade i den kirurgiska amfiteatern som nu kallas Ether Dome . Den tidigare skeptiska Warren var imponerad och sade: "Mina herrar, det här är ingen humbug." I ett brev till Morton kort därefter föreslog läkare och författare Oliver Wendell Holmes, Sr att namnet staten gav "anestesi" och proceduren "bedövningsmedel".

Morton försökte först dölja den verkliga beskaffenheten av hans bedövningsmedel och hänvisade till det som Letheon. Han fick ett amerikanskt patent på sin substans, men nyheterna om den framgångsrika bedövningen spred sig snabbt i slutet av 1846. Respekterade kirurger i Europa, inklusive Liston , Dieffenbach , Pirogov och Syme, genomförde snabbt många operationer med eter. En amerikanskfödd läkare, Boott, uppmuntrade London-tandläkaren James Robinson att utföra en tandbehandling på en fröken Lonsdale. Detta var det första fallet med en operatör-narkosläkare. Samma dag, 19 december 1846, i Dumfries Royal Infirmary, Skottland, använde en doktor Scott eter för ett kirurgiskt ingrepp. Den första användningen av anestesi på södra halvklotet ägde rum i Launceston, Tasmanien , samma år. Nackdelar med eter som överdriven kräkning och dess explosiva brandfarlighet ledde till att den ersattes med kloroform i England .

Upptäcktes 1831 av en amerikansk läkare Samuel Guthrie (1782–1848), och självständigt några månader senare av fransmannen Eugène Soubeiran (1797–1859) och Justus von Liebig (1803–1873) i Tyskland, namngavs kloroform och kännetecknades kemiskt 1834 av Jean-Baptiste Dumas (1800–1884). År 1842 upptäckte Dr Robert Mortimer Glover i London kloroformens bedövningsegenskaper på försöksdjur. År 1847 var den skotska obstetrikern James Young Simpson den första som visade kloroformens bedövningsegenskaper på människor och hjälpte till att popularisera läkemedlet för användning inom medicin. Denna första leverans kom från lokala apotekare, James Duncan och William Flockhart , och dess användning spred sig snabbt, med 750 000 doser varje vecka i Storbritannien 1895. Simpson ordnade Flockhart för att tillhandahålla Florence Nightingale och fick också kungligt godkännande 1853 när John Snow gav det till Drottning Victoria under prins Leopolds födelse . Under själva förlossningen uppfyllde kloroform alla drottningens förväntningar; hon förklarade att det var "härligt utan mått". Kloroform var dock inte utan fel. Den första dödsfallet som direkt hänfördes till administrering av kloroform registrerades den 28 januari 1848 efter Hannah Greeners död. Detta var det första av många dödsfall som följde av den otränade hanteringen av kloroform. Kirurger började inse behovet av en utbildad narkosläkare. Behovet, som Thatcher skriver, var att en narkosläkare skulle ”(1) vara nöjd med den underordnade roll som arbetet skulle kräva, (2) göra bedövning till deras enda absorberande intresse, (3) inte se på anestesiläkarens situation som en som satte dem i stånd att titta på och lära sig av kirurgtekniken (4) acceptera den relativt låga lönen och (5) ha den naturliga förmågan och intelligensen att utveckla en hög skicklighet för att ge den smidiga anestesi och avslappning som kirurgen krävde "Dessa kvaliteter hos en narkosläkare hittades ofta hos underdåniga medicinska studenter och till och med allmänheten. Oftare sökte kirurger sjuksköterskor för att ge anestesi. Vid inbördeskriget hade många sjuksköterskor utbildats professionellt med stöd av kirurger. .

John Snow of London publicerade artiklar från maj 1848 och framåt "On Narcotism by Inhalation of Vapors" i London Medical Gazette. Snow engagerade sig också i produktionen av utrustning som behövs för administrering av inhalationsanestetika , föregångaren till dagens anestesimaskiner .

Den första omfattande medicinska läroboken om ämnet, Anesthesia , skrevs 1914 av anestesiologen Dr. James Tayloe Gwathmey och kemisten Dr. Charles Baskerville . Denna bok fungerade som standardreferens för specialiteten i årtionden och innehöll detaljer om anestesiens historia samt fysiologi och tekniker för inandning, rektal, intravenös och ryggmärgsbedövning.

Av dessa första berömda bedövningsmedel används endast lustgas fortfarande i stor utsträckning idag, där kloroform och eter har ersatts av säkrare men ibland dyrare narkosmedel och kokain med effektivare lokalbedövning med mindre missbrukspotential.

Samhälle och kultur

Nästan alla vårdgivare använder bedövningsmedel till viss del, men de flesta hälsoyrken har sitt eget specialområde inom området, inklusive medicin, omvårdnad och tandvård.

Läkare som specialiserat sig på anestesiologi , inklusive perioperativ vård, utveckling av en anestesiplan och administrering av anestetika är kända i USA som anestesiologer och i Storbritannien, Kanada, Australien och NZ som anestesiläkare eller anestesiologer . Alla bedövningsmedel i Storbritannien, Australien, Nya Zeeland, Hong Kong och Japan administreras av läkare. Sjuksköterska -narkosläkare administrerar också bedövning i 109 nationer. I USA tillhandahålls 35% av narkosmedicin av läkare i solopraktik, cirka 55% tillhandahålls av anestesivårdsteam (ACT) med anestesiologer som medicinskt leder certifierade registrerade sjuksköterskeanestesister (CRNA) eller anestesiologistassistenter, och cirka 10% tillhandahålls av anestesiologer CRNA i soloträning. Det kan också finnas anestesiologassistenter (USA) eller läkarassistenter (anestesi) (Storbritannien) som hjälper till med anestesi.

Särskilda populationer

Det finns många omständigheter när anestesi behöver ändras för särskilda omständigheter på grund av ingreppet (t.ex. vid hjärtkirurgi , kardiotorakisk anestesiologi eller neurokirurgi ), patienten (t.ex. vid barnanestesi , geriatrisk , bariatrisk eller obstetrisk anestesi ) eller speciella omständigheter ( såsom trauma , prehospital vård , robotkirurgi eller extrema miljöer).

Se även

Referenser

externa länkar

• NICE Riktlinjer för tester före operationen
• ASA Fysisk status Klassificering
• DMOZ -länk till anestesisamhällets webbplatser